REFLUSSO GASTROESOFAGEO E MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (MRGE)

La faringe (Fig.1) è un condotto di 14 cm di lunghezza che ad un tempo è parte dell’apparato digerente e di quello respiratorio. Procede dalla base del cranio fino alla sesta vertebra cervicale, ove si continua con l’esofago (Fig.1), comunica con naso, bocca e laringe (Fig.1).

La laringe (Fig.1) è un condotto che dalla faringe (orifizio della laringe) prosegue nella trachea (Fig.1), oltre al transito dell’aria, che va e viene dai polmoni, provvede alla produzione dei suoni (corde vocali). Forma una prominenza sottocutanea specialmente evidente negli uomini di collo magro (pomo di Adamo). Risulta costituita da cartilagini, ligamenti, una mucosa che riveste l’interno, inoltre nervi e vasi sanguigni. È una sua cartilagine l’epiglottide (Fig.1) per forma simile ad una foglia con picciolo in basso, che durante la deglutizione copre l’orifizio della laringe, separando la via aerea da quella digestiva. È buona prassi quando si ha cibo in bocca e si deglutisce non parlare per evitare ritardi nella chiusura dell’orifizio della laringe (andare il cibo di traverso).

L’esofago (Fig.1), canale dell’apparato digerente, segue la faringe e termina nello stomaco, nell’adulto in media ha una lunghezza di 23-26 cm, decorre verticale, ma non rettilineo, ha curve e restringimenti. Ha significativa dilatabilità e capacità di adattarsi a deformazioni rilevanti. In alto presenta lo sfintere esofageo superiore (SES) che in particolare impedisce all’aria di entrare nell’esofago durante la respirazione. In basso presenta lo sfintere esofageo inferiore (SEI) che impedisce il reflusso (flusso in senso inverso) del contenuto dello stomaco (gastrico) nell’esofago.

Lo stomaco è dilatazione sacciforme del digerente tra esofago e intestino (duodeno), è locato nell’addome, sotto il diaframma, gran parte sul lato sinistro. Il cardia o cardias (detto così per la vicinanza al cuore) è la parte dello stomaco al punto di passaggio esofago-gastrico, contribuisce alla funzione anti-reflusso dello SEI. Al termine inferiore dello stomaco vi è la valvola pilorica, posta tra lo stomaco e il duodeno.
In 24 ore lo stomaco in condizioni di digiuno secerne 1-1,5 litri di succo gastrico, sotto lo stimolo di un apporto alimentare la quantità sale anche di molto (sopra i 2,5 litri). Di gran lunga componente più importante del succo gastrico è l’acido cloridrico che provvede, tra l’altro, alla disintegrazione chimica e alla sterilizzazione degli alimenti, inoltre vi sono nel succo gastrico enzimi digestivi e bile.

L’ azione protettiva della superficie gastrica nei confronti dell’acido cloridrico viene svolta dal muco. L’apparato digerente nelle sue varie sezioni ha attività motoria propulsiva (peristalsi), a volte di rimescolamento. Il vuotamento dello stomaco avviene ad una velocità di circa 500 ml/ora per un pasto usuale. I liquidi e i semiliquidi transitano più rapidamente, gli alimenti grassi più lentamente dei carboidrati.
Fenomeni nervosi riflessi (colecistite, appendicite, stipsi) o stimoli neuropsichici (ansia, depressione) possono ridurre o accentuare i movimenti del digerente e la secrezione gastrica.

Il reflusso gastroesofageo (RGE) è causa della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), i due termini, RGE e MRGE, vengono impiegati indifferentemente inducendo confusione. IL RGE è il passaggio (risalita), senza sforzo, del contenuto gastrico nell’esofago per incompetenza (allentamento) primitiva o secondaria dello SEI–cardia. Altro elemento di comune confusione è confondere il cardia con lo SEI. SEI, cardia e altri sistemi di contenimento costituiscono la barriera anti-reflusso. Distinguiamo una MRGE del lattante e una MRGE del bambino, adolescente, adulto.

MRGE del lattante

Sono abituali nei lattanti le eruttazioni dopo i pasti, finalizzate alla espulsione dell’aria spinta nello stomaco durante l’alimentazione; la consuetudine di tenere il bambino in posizione verticale dopo i pasti ha lo scopo di favorirle. È possibile che con le eruttazioni risalga in esofago anche il contenuto gastrico (eruttazioni liquide). C’è rigurgito, invece, quando il contenuto giunge fino in bocca ed è visibile. I parenti fanno spesso riferimento al rigurgito come vomito, non lo è perché avviene senza sforzo, non vi sono cioè contrazioni che trascinano verso l’alto.

Rigurgito, eruttazioni liquide possono indurre irritazione esofagea che il piccolo bambino avverte con disagio manifestando irritabilità, pianto, rifiuto di alimentarsi, può essere visibile nel rigurgito e in bocca presenza lieve di sangue. Nel tempo può realizzarsi riduzione del lume esofageo (stenosi), l’eventuale coinvolgimento irritativo di laringe e vie respiratorie può causare tosse, sibili, a volte stridore, raramente apnee (sospensioni del respiro), possibili polmoniti ricorrenti. I lattanti non aumentano di peso nel modo dovuto, possono anche perdere peso.
Nella maggioranza dei casi la MRGE si risolve entro i 12-18 mesi. La valutazione clinica è importante, in caso di lattanti che crescono normalmente e non hanno sintomi preoccupanti i parenti vanno rassicurati. È questa la condizione più frequente. In caso di incertezze o sintomi significativi possono rendersi necessari esami quali test del transito gastro-intestinale superiore, pH-metria, impedenziometria esofagea, endoscopia-biopsia, scintigrafia dello svuotamento gastrico di un liquido.

Nel trattamento la modificazione delle poppate è il primo passo, si tratta di impiegare formulazioni alimentari ispessite (per esempio con cereali di riso), inoltre, cosa che viene già fatta indipendentemente dalla MRGE, è tenere il bambino in posizione verticale per 30-20 min. dopo i pasti.

Dare poppate più piccole e frequenti può giovare poiché si tiene bassa la pressione nello stomaco, in tal caso è fondamentale porre attenzione che la dose complessiva alimentare giornaliera sia garantita. Tutti i bambini devono essere tenuti lontano da caffè e fumo di tabacco (madre che allatta-ambiente). Giova alzare la testata della culla. Questi accorgimenti si dimostrano spesso risolutivi. Ove si ha diagnosi di allergia alimentare (proteine del latte solitamente) si adotta una formulazione alimentare ipoallergica.

Il trattamento farmacologico, se si rende necessario, prevede l’impiego di anti-H2, come la ranitidina, gli inibitori della pompa protonica, come il lansoprazolo, possono essere considerati. I lattanti che hanno un ritardo nello svuotamento dello stomaco (gastro-paresi) possono giovarsi di farmaci pro-cinetici.
È assai raro che si debba ricorrere alla terapia chirurgica.

MRGE del bambino, adolescente, adulto

Nei bambini l’incidenza è piuttosto variabile secondo i diversi studi, i sintomi possono anche essere ingannevoli: tosse (specie di notte), raucedine, fastidio/dolorabilità al petto piuttosto che bruciore, mal di pancia, alitosi, rifiuto di alcuni cibi, vomito (in realtà rigurgito). In presenza di tali problemi il medico deve considerare la possibilità della MRGE.

Gli adolescenti accusano spesso bruciore di stomaco (variamente interpretato), da questa età della vita comunque sintomi e frequenza tendono a configurarsi simili a quelli dell’adulto.  La MRGE interessa fino al 20% degli adulti. Nell’adulto sintomo principale e abbastanza caratterizzante è la pirosi (bruciore) che partendo dall’estremità inferiore dello sterno scorre dietro di esso fino anche a raggiungere collo e gola. Incostante il rigurgito, liquido e/o misto, di sapore amaro o acido.

A volte viene riferito e prevale il dolore retrosternale, anche irradiato, ponendosi la necessità di distinguerlo subito da un dolore di origine cardiaca.

Infiammazione dell’esofago (esofagite) e ulcere esofagee possono rendere la deglutizione dolorosa (odinofagia), i processi riparativi possono determinare stenosi con comparsa di disfagia (difficoltà di deglutizione) per i cibi solidi.

Nel tempo può strutturalmente modificarsi la mucosa esofagea che assume caratteristiche simili a quella dell’intestino, è l’esofago di Barrett che può progredire in cancro dell’esofago. L’obesità favorisce la MRGE per spostamento e modificazione della motilità del digerente dovuti al grasso in eccesso, aumentando di 16 volte la possibilità di cancro esofageo.

L’acido che giunge in bocca e faringe, anche e sovente in forma di sospensione fine, può danneggiare i denti, dare gengivite, produrre irritazione dolorosa di gola e orecchie. L’acido che giunge in laringe può indurre raucedine, affanno (respiro rapido e superficiale), bronchite, broncospasmo, polmonite, asma.
È ammesso che l’asma a sua volta può essere causa di MRGE per le variazioni pressorie che indirettamente genera nel sistema anti-reflusso, anche i farmaci assunti per il trattamento dell’asma possono avere un ruolo nel favorire la MRGE abbassando il tono (tenuta) dello SEI.

Sintomi aspecifici, quali lenta digestione, gonfiore e dolorabilità gastrica, colon irritabile e stipsi, possono presentarsi.
Già ciò che il paziente riferisce e le opportune domande indirizzano verso la diagnosi di MRGE. Può rendersi necessaria l’endoscopia (esame strumentale di scelta) con lavaggi per la citologia e/o biopsie mirate. In alcuni casi sarà necessaria la pH-metria delle 24 ore e altre valutazioni.

Il trattamento della MRGE, consiste nel:

• mangiare 3-2 ore prima di coricarsi;
• evitare di stimolare la secrezione acida (caffè-alcol-fumo);
• limitare la quantità di cibi introdotti (eventualmente fare un pasto in più);
• limitare cioccolato, tè, bevande gassate, salsa di pomodoro, agrumi;
• bere a fine pasto un bicchiere d’acqua a sorsi per lavare l’esofago;
• sollevare la testata del letto;
• quando possibile sostituire quei farmaci che determinano riduzione della tenuta del sistema anti-reflusso;
• perdere peso se si è in sovrappeso o obesi.

La terapia farmacologica ha negli inibitori di pompa protonica (Ipp) la sua migliore scelta. Gli Ipp sono in grado di mantenere il pH gastrico maggiore di 4 per 12-16 ore. Questi farmaci possono essere assunti a lungo termine, ma il dosaggio deve essere il minimo necessario per prevenire i sintomi, inclusi dosaggi adottati nella terapia intermittente o al bisogno. Gli anti-H2 vengono impiegati, anche se sembrano meno efficaci. In condizioni specifiche possono dimostrarsi utili i farmaci pro-cinetici.

La terapia interventistica viene riservata a condizioni di severa compromissione: grave esofagite, voluminosa ernia iatale, presenza di ulcere e stenosi. L’esofago di Barrett, essendo una condizione precancerosa richiede sorveglianza e trattamento, a volte regredisce con la terapia medica, a volte richiede terapia ablativa.

L’ernia iatale (Fig.2), di cui prima detto, consiste in una sporgenza anomala di una porzione di stomaco attraverso il diaframma. La maggioranza dei pazienti con ernia iatale non ha sintomi, altrimenti si ha la MRGE; quando para-esofagea (Fig.2) si può strangolare dando luogo ad emorragia massiva e occulta. La terapia dell’ernia iatale, quando necessaria, è quella della MRGE o chirurgica.

Nel bambino e nell’adolescente diagnostica e trattamento sono in buona sostanza quelli adottati nell’adulto e nel lattante.

In ambito di comunicazione, anche medico-specifica, è comune impiegare indifferentemente i termini RGE e MRGE o definire semplicemente RGE quello del lattante, quando non problematico. In effetti nel lattante il RGE, specie nei primi mesi, è abituale, riconoscendo come fattori favorenti una certa immaturità della barriera anti-reflusso, la dieta

esclusivamente/prevalentemente liquida, la rapida e facile distensione gastrica. Si può, tuttavia, ritenere che nel lattante un minimo di accorgimenti pratici anti-reflusso siano sempre opportuni per evitare influenze negative sul normale sviluppo della barriera anti-reflusso.

Silvestro Bevilacqua