ANGINA E INFARTO – PARTE PRIMA

Il cuore (Fig.1) si trova sopra il diaframma, fra i due polmoni.
È un muscolo cavo che agisce come una pompa contraendosi (sistole) e decontraendosi (diastole) ritmicamente (battito), esso promuove e regola il flusso del sangue. Il muscolo (miocardio) è sulla superficie esterna coperto da una membrana trasparente chiamata pericardio, mentre la superficie interna è tappezzata da una membrana biancastra e liscia detta endocardio. Ha forma grossolanamente piramidale con il vertice in basso, che si posiziona in avanti, a sinistra e la base in alto, in dietro, a destra, nel complesso è parecchio spostato a sinistra. Laennec paragonò il volume del cuore a quello del pugno dell’individuo, esempio imperfetto ma indicativo. Il peso è maggiore nel maschio, lo incrementa la fatica muscolare abituale (cuore da lavoro, cuore d’atleta). Esso è costituito da due partidistinte, destra e sinistra, ciascuna è formata da un atrio (in alto) e un ventricolo (in basso), cavità tra loro comunicanti. Arriva all’atrio destro, tramite la vena cava superiore e quella inferiore (Fig.1), il sangue venoso che scende nel sottostante ventricolo destro e prende, quindi, la via della circolazione polmonare a mezzo dell’arteria polmonare (Fig.1). Arriva all’atrio sinistro, tramite le vene polmonari (Fig.1), il sangue arricchito di ossigeno di ritorno dai polmoni, esso scende nel ventricolo sinistro che lo spingerà nell’arteria aorta (Fig.1) per essere distribuito all’intero corpo. Al punto di connessione tra atrio e ventricolo destro si trova la valvola tricuspidale che durante la sistole impedisce il reflusso del sangue dal ventricolo nell’atrio. A livello dell’arteria polmonare si trovano le valvole semilunari dell’arteria polmonare.
Al punto di connessione tra atrio e ventricolo sinistro si trova la valvola mitrale o bicuspide che durante la sistole

Fig.1: cuore e grossi vasi visti dal di dietro

L’elettrocardiogramma (ECG), essenziale nella diagnostica cardiaca, è la registrazione grafica dell’attività elettrica del cuore (depolarizzazione – ripolarizzazione  cellulare) (Fig.2), 12 sono le derivazioni abitualmente adottate. È una sequenza di cicli (Fig.2) che hanno diversa morfologia a seconda della derivazione (sede di rilevamento). Le componenti sono: onda P (atriale), complesso QRS (ventricolare) e onda T (ventricolare) (Fig.2).

I polsi arteriosi, da tutti facilmente apprezzabili, costituiscono un elemento di valutazione della funzione cardiaca e della circolazione sanguigna in generale, di grande importanza per esempio in condizioni di urgenza o emergenza. Sono pulsazioni (battiti) valutabili al tatto, ci dicono del ritmo (regolare o irregolare), della frequenza (numero/minuto) e della forza (spinta sulle dita dell’esaminatore) dei battiti. Alcuni polsi:

• radiale: alla base del pollice;
• ulnare: alla base del palmo della mano, lato opposto a quello radiale;
• carotideo: all’angolo che il collo forma con la mandibola, verso l’esterno; essenziale cercarlo in caso di
  urgenza/emergenza perché ancora apprezzabile in caso di significativa ipotensione;
• femorale: alla piega dell’inguine.

La compromissione del flusso sanguigno attraverso le arterie coronarie comporta un deficit di ossigenazione del miocardio.
Le manifestazioni cliniche di tale deficit sono:

Fig.2: ciclo ECG

• angina stabile
• angina instabile
  
• sindrome X
• angina variante
• infarto del miocardio acuto (IMA)

Queste malattie nei paesi sviluppati sono ancora oggi una delle principali cause di morte in entrambi i sessi. Raramente prima dei 40 anni, sono più comuni tra gli uomini. Dopo la menopausa la differenza d’incidenza tra i due sessi si riduce ed entro i 75 anni si annulla. In assoluto le cause più comuni della compromissione del flusso sanguigno sono l’aterosclerosi coronarica e la trombosi coronarica. Altre cause sono lo spasmo coronarico (aumento del tono vascolare transitorio e localizzato con significativa riduzione del lume  spontaneo, da cocaina/farmaci o nella angina variante), l’embolia, la dissezione o l’aneurisma delle coronarie.
Nelle donne i sintomi possono essere più sfumati, si ritiene dovuto al fatto che nel sesso femminile l’aterosclerosi e la trombosi interessano di più i rami arteriosi periferici piuttosto che quelli principali, come accade di più nell’uomo.

Angina stabile
Si ha quando la richiesta di ossigeno del miocardio supera l’offerta (sangue ossigenato dalle coronarie), quasi sempre dovuta ad aterosclerosi coronarica.
Il paziente riferisce al torace, sede retrosternale, “dolore” che può irradiarsi all’arto superiore sinistro, a volte può diffondere a tutti e due gli arti superiori, verso il collo e la scapola sinistra, di rado all’addome superiore. Quasi sempre il dolore riferito nella regione ristretta della punta del cuore (intorno- sotto il capezzolo sinistro) è di natura psicosomatica. Può accadere anche che il dolore sia solo di tipo irradiato cioè manca quello caratteristico toracico. Tipicamente il dolore si muove dal centro verso la periferia tuttavia può avvenire il contrario. Il dolore, di diversa intensità, viene paragonato a una morsa, a un crampo o ad un peso, raramente è definito bruciante. Angina vuol dire “stringimento”, forse è questo il termine migliore per definirla. Si accompagna spesso ad un senso di angoscia (angor animi). Di solito il singolo attacco di angina dura da secondi a minuti (intorno ai 3 minuti, quasi mai più di 10). E’ suscitato da uno sforzo fisico, una emozione, una esposizione improvvisa al freddo. Cede rapidamente quando, a causa della crisi, viene meno il fattore scatenante. La frequenza degli attacchi è quanto mai varia. Di solito il paziente non ha difficoltà respiratoria, la pressione arteriosa può aumentare, ma di regola non si modifica, anche la frequenza al polso generalmente rimane inalterata.

• Diagnosi: valutazione clinica-ECG-prova da sforzo-coronarografia-ecografia-scintigrafia-esami di
  laboratorio (marcatori cardiaci, altri).
• Trattamento: cura/esclusione dei fattori di rischio-terapia farmacologica (anti-ischemici, antiaggreganti)-angioplastica transluminale coronarica (PTCA), stent-bypass aortocoronarico (BPAC).
  La prognosi è di solito favorevole, la presenza di una buona “spinta” ventricolare, definita dalla frazione di eiezione (FE), è un elemento molto positivo.

Angina instabile
Può manifestarsi in soggetti che non hanno mai avuto problemi di cuore o che hanno una storia di angina stabile o con pregresso infarto di solito recente (poche settimane o giorni) o con angina stabile in crescendo ovvero che tende a peggiorare, modificando le sue caratteristiche iniziali. Il dolore, stesse sedi della angina stabile, è di regola di gravità maggiore, compare in seguito ad una attività fisica minima o a lievissime emozioni o senza causa apparente. La durata delle singole crisi, solitamente ravvicinate, supera i 20 minuti. E’ più frequentemente dovuta ad una incompleta occlusione delle coronarie da trombosi. Può evolvere verso l’infarto del miocardio (30% dei casi), dar luogo ad aritmie o raramente a morte improvvisa.

• Diagnosi: valutazione clinica-ECG-esami di laboratorio-coronarografia.
• Trattamento: è un’emergenza che richiede terapia medica mirata ed immediata. Se il paziente risulta
  subito ad alto rischio o non presenta un significativo miglioramento in tempi rapidi dovrà
  essere attuata rivascolarizzazione invasiva.

Sindrome X (angina microvascolare o a coronarie normali)
Più frequente tra le donne, i diabetici, gli ipertesi, i dislipidemici. È dovuta ad una disfunzione delle pareti dei vasi arteriosi più fini che non “si dilatano” al bisogno (sforzo fisico o altro) per aumentare l’apporto di sangue ossigenato al miocardio. La sintomatologia è quella dell’angina stabile.
I betabloccanti e i Ca-antagonisti migliorano la condizione, insieme a quei trattamenti utili al controllo delle eventuali patologie associate.

Angina variante (angina di Prinzmetal)
Rara, di solito interessa i soggetti più giovani. È dovuta ad uno spasmo delle coronarie epicardiche. La maggior parte dei pazienti presenta anche una riduzione del lume vascolare di una arteria coronarica principale, di solito non critica. Ricorda l’angina instabile, il dolore insorge a riposo, spesso con regolarità al mattino o di notte, non vi è invece sotto sforzo.
La terapia prevede l’impiego di nitrati e Ca-antagonisti. In alcuni casi può rendersi necessaria la PTCA, stent.