L’attività del cuore consiste in una ininterrotta sequenza di contrazioni (sistoli) e rilassamenti (diastoli), è durante la diastole che il cuore riposa. A livello di circolazione sanguigna la pressione arteriosa massima misurata al braccio corrisponde alla sistole, quella minima alla diastole.
Il sistema strettamente inteso che induce l’azione contrattile del cuore (Fig. 1) è costituito dal nodo seno atriale o nodo sinusale (locato alla connessione tra vena cava superiore e atrio destro), dal nodo atrio ventricolare, dal fascio di His e sue branche, di destra e di sinistra, dal fascicolo anteriore e posteriore della branca sinistra e dalle fibre di Purkinje. Nella normalità è avviatore primario (segna passi primario) il nodo seno atriale, i suoi impulsi attraversano e attivano gli atri, scendendo giungono al nodo atrio ventricolare, al fascio di His, alle sue branche, al fascicolo anteriore e posteriore della branca sinistra, alle fibre di Purkinje attivando i ventricoli; è possibile la registrazione dell’attività elettrica del cuore sulla superficie del corpo (elettrocardiogramma o ECG) grazie alla sua significativa componente liquida, ottima conduttrice. In “ANGINA E INFARTO – PARTE PRIMA” sono brevemente definiti l’ECG e i suoi componenti (P QRS T).
ARITMIE, DISARMONIA DEL CUORE: COMPRENDERLE E CURARLE
Il normale ritmo sinusale (Fig. 2) è intorno ai 70 battiti al minuto (frequenza cardiaca o FC), può variare da 60 a 90, tuttavia è corretto non considerare queste FC in modo rigoroso. Dopo i 60 anni di età la FC tende a diminuire, nei giovani in specie può variare con la respirazione, sue oscillazioni si hanno nel sonno (sbagliato, come sovente riportato, affermare che si abbassa soltanto), aumenta nella fase digestiva, nell’esercizio fisico, nel lavoro muscolare, in caso di febbre, nelle emozioni.
Nei lattanti si ha una FC alta (130-160/min), si abbassa progressivamente con l’avanzare dell’età.
La parete del cuore e i componenti del sistema di conduzione strettamente inteso, diversi dal nodo sinusale, hanno la proprietà e capacità di assumere il ruolo di segna passi primario. Per intenderci, per esempio, se il nodo seno atriale è compromesso diviene segna passi primario il nodo atrio ventricolare.
Definiamo aritmie quei disturbi del ritmo del cuore (cardiaco) che derivano da anomalie nella formazione e/o conduzione dell’impulso elettrico.
ARITMIE
Bradicardia sinusale e tachicardia sinusale (Fig. 3)
In entrambe è attivo il segna passi fisiologico, cioè il nodo sinusale, all’ ECG è tipicamente presente l’onda P. Si parla per convenzione di bradicardia sinusale quando la FC è inferiore a 60/m, si può scendere fino a 40/m e anche meno. Il meccanismo che la induce consiste di solito in un aumento del tono vagale (ipertono vagale), è normale negli atleti allenati e negli anziani; in condizioni patologiche può presentarsi nell’ ipotiroidismo, nella sindrome depressiva, nei tumori cerebrali, nelle cardiopatie. Può essere dovuta all’azione di farmaci, come beta-bloccanti, digitale, antipsicotici.
Di solito non si hanno sintomi, ma una FC estremamente bassa può essere causa di sincope (transitoria perdita di coscienza da ipoperfusione cerebrale), difficoltà respiratoria, oppressione toracica, disturbi addominali. Non sono, per lo più, necessarie terapie, altrimenti trattamento delle cause, a volte impianto di pacemaker.
Si suole parlare per convenzione di tachicardia sinusale al di sopra di una FC di 100/m, la conoscenza della FC abituale di una persona è un buon parametro di riferimento per stabilire se vi è tachicardia sinusale. Forti emozioni e sforzi fisici possono indurla, si può avere in caso di febbre, ipertiroidismo, anemia (da considerare sempre), shock, insufficienza cardiaca, condizione ansiosa. Alcune regrediscono prontamente eliminando fumo, alcol, caffè, farmaci e sostanze illecite. Tipica delle giovani donne (non esclusiva però) la tachicardia sinusale impropria in cui i sintomi risultano sproporzionati (sincope, astenia, vertigini, palpitazioni). Anche nella tachicardia sinusale trattamento delle cause, modificazioni di stile di vita, raramente impiego di farmaci specifici (beta-bloccanti, calcioantagonisti).
Extrasistoli (Fig. 3)
L’extrasistolia deve essere ritenuta innocente fino a quando non si sia adeguatamente e sufficientemente provato il contrario.
Le extrasistoli sono battiti prematuri, cioè si hanno prima del dovuto nel corso del ritmo dominante. L’impulso attivatore può giungere da un segna passi ventricolare o sopraventricolare, segna passi che interferisce nell’azione del segna passi dominante.
Le extrasistoli si hanno a tutte le età, ma di rado nell’infanzia, dopo i 50 anni di età la loro incidenza aumenta di molto e dopo i 70 si verificano praticamente in tutti gli individui.
Sembrano sovente essere in relazione a stress emotivi, conflittualità interiore, affaticamento, sonno disturbato o insufficiente, disturbi dell’apparato digerente. Possono essere dovute a farmaci (digitale) o essere favorite da fumo, alcol, caffè, alterazioni dell’equilibrio elettrolitico (potassio basso). Possono sottendere una cardiopatia o presentarsi in una cardiopatia già nota.
La gran parte delle persone non si accorge di esse, altrimenti vi può essere fastidio momentaneo al petto, anche al collo, senso di arresto cardiaco, stordimento, capogiro, ansia. Può essere avvertito come un colpo alla parete del torace, colpo dovuto al battito normale che segue l’extrasistole. Quando si ha una salva di extrasistoli può aversi senso di svenimento, debolezza, difficoltà respiratoria, forte ansia.
Fattori che, come l’attività fisica, aumentano la FC spesso fanno scomparire le extrasistoli, in presenza di una cardiopatia invece le aumentano, tale rilievo, tuttavia, non deve essere assunto come elemento di diagnosi.
L’extrasistolia può essere riconosciuta alla palpazione del polso, essenziale l’ECG per la diagnosi.
Per quanto detto di regola non richiedono trattamento specifico e il paziente va rassicurato, opportuno che il soggetto abbia periodi congrui di riposo, svolga elementare attività fisica, tratti stitichezza e MRGE, se presenti. Se presente cardiopatia sarà opportunamente considerata. Se il soggetto riferisce disturbi e appare ansioso nonostante le rassicurazioni un trattamento ha senso, solitamente impiegati beta-bloccanti e calcioantagonisti.
Fibrillazione atriale (FA) e fibrillazione ventricolare (FV) (Fig. 3)
La FA è un ritmo cardiaco irregolare a carattere episodico o persistente.
Completamente disorganizzata l’attività elettrica degli atri, compromessa la loro capacità contrattile, i ventricoli in risposta all’ alterata trasmissione degli impulsi hanno contrazioni irregolari, sovente frequenti.
Risulta comunissima aritmia nella popolazione generale, la sua incidenza aumenta di molto con l’avanzare dell’età. Causa comune sono le cardiopatie, può essere dovuta a ipertiroidismo, ipertensione arteriosa, eccessiva e sporadica assunzione di alcol (holiday heart), a volte, più spesso sotto i 60 anni di età, non sono individuabili motivi certi.
Può non dare sintomi o darli quali debolezza, affaticamento, palpitazioni, stordimento, difficoltà di respiro.
Nella FA il polso è irregolarmente irregolare, la diagnosi è basata sull’ECG, la funzionalità della tiroide va sempre indagata, l’ecocardiografia è opportuna.
Nei soggetti con sindrome di Wolff-Parkinson-White (presenza di fascio muscolare anomalo tra atri e ventricoli) la FA, se compare, si caratterizza per una risposta ventricolare molto veloce con rischio significativo di evoluzione in FV, inoltre alcuni farmaci che rallentano la FC possono in questa sindrome essi stessi indurre il passaggio da FA a FV.
La terapia va modellata al caso specifico. Prevede il controllo della frequenza (beta-bloccanti, calcioantagonisti), il ripristino del ritmo sinusale (cardioversione elettrica o farmacologica), la prevenzione delle trombo-embolie (importantissima). In casi selezionati può rendersi necessaria l’ablazione con radio frequenze del nodo atrio ventricolare e l’impianto di pacemaker definitivo.
La FV è aritmia grave, caratterizzata da una funzione ventricolare rapida, irregolare, inefficace, completamente compromessa l’attività elettrica dei ventricoli. Se non si interrompe spontaneamente o per trattamento porta inevitabilmente e rapidamente a morte (sono i ventricoli di fatto che “spingono” il sangue nei polmoni e nel resto del corpo).
Extrasistoli ventricolari e tachicardia ventricolare o TV (ritmo rapido e regolare da cardiopatia, idiopatica, da intossicazione di potassio) possono evolvere in FV, è quando l’extrasistole cade nell’onda T dell’ECG che la FV è più probabile (periodo vulnerabile).
La FV può verificarsi dopo infarto del miocardio acuto (IMA), nelle cardiopatie in genere, in caso di blocco cardiaco, in caso di procedure diagnostiche e terapeutiche, a seguito di elettrocuzione e folgorazione, asfissia, come espressione ultima di numerose malattie. Probabilmente è causa comune di inaspettati decessi in soggetti con aterosclerosi coronarica. Può aversi in caso di aritmia congenita caratterizzata all’ECG da Q-T lunghi e onde T larghe.
All’ ECG nella FV si apprezzano oscillazioni continue di morfologia, ampiezza e durata variabile.
Il trattamento acuto è quello dell’arresto cardiaco (rianimazione cardio-polmonare, defibrillazione), quando la FV ha carattere di cronicità (per esempio parossismi transitori) il trattamento comporta l’impianto di defibrillatore e terapia farmacologica.
Flutter atriale e flutter ventricolare (Fig. 3)
Diversamente che nella FA nel flutter atriale gli atri sono animati da pulsazioni ritmiche, regolari di elevata frequenza (200-320/m), l’attività elettrica dei ventricoli è di solito, anche essa, regolare con frequenza inferiore a quella atriale. Aritmia relativamente frequente, come la FA e a differenza della tachicardia atriale che può emergere in assenza di cardiopatia, si associa di regola a una qualche cardiopatia (valvulopatia, cardiopatia ipertensiva, ischemica, dilatativa). I sintomi sono palpitazioni, anche intolleranza allo sforzo, difficoltà respiratoria, affaticamento. Il flutter atriale può avere carattere temporaneo o persistente; la tachicardia dei neonati può essere flutter atriale (deve essere pensato se l’infante improvvisamente si rifiuta di cibarsi, ha vomito, è irrequieto e pallido, ha difficoltà respiratoria). Di solito il trattamento del flutter atriale prevede la cardioversione elettrica o farmacologica.
Nel flutter ventricolare, diversamente che nella FV, all’ECG si apprezzano oscillazioni, ancora relativamente regolari (aspetto a zig-zag) con una frequenza di 150-200/m o più. Nonostante l’apparente discreta regolarità nel flutter ventricolare la dinamica cardiaca è praticamente inefficace, è aritmia che insorge di regola in cuori gravemente compromessi (IMA) ed ha sovente carattere terminale. Può far seguito a una TV, può evolvere in FV. La terapia comporta cardioversione elettrica, trattamento farmacologico, impianto di defibrillatore eventualmente.
Sindrome di Brugada
Consiste in alterazioni della normale attività elettrica cardiaca di carattere ereditario.
In molti comporta sincope e morte cardiaca improvvisa dovute a TV e FV. Gli episodi si hanno di solito di notte, non sono correlati ad esercizio fisico, possono essere favoriti da febbre, farmaci, cocaina.
La diagnosi è ECG. I pazienti con sincope o che hanno superato l’arresto cardiaco devono ricevere un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile (ICD).
Blocco senoatriale (BSA)
Aritmia relativamente rara, consiste in un difetto di diffusione degli impulsi dal nodo seno atriale agli atri, deve essere distinto dalla bradicardia sinusale. Si può avere in caso di ipertono vagale, iperpotassiemia, infezioni, per azione di farmaci, invecchiamento o degenerazione del tessuto di conduzione, ischemia cardiaca. Spesso asintomatico, può altrimenti dare vertigini, stanchezza, a volte sincope o sindrome di Morgagni-Adams-Stokes (MAS). Più spesso non richiede trattamento specifico, a volte necessario pacemaker.
Blocco atrioventricolare (BAV)
Consiste in un difetto nella conduzione degli impulsi tra gli atri e i ventricoli, nel blocco di III grado (completo) di fatto non vi è più comunicazione elettrica tra loro (Fig. 3). Sintomi sono possibili, in particolare in caso di blocco di II e III grado, espressione della ridotta attività ventricolare (frequenza bassa) che comporta inadeguata perfusione sanguigna (astenia, vertigini, sincope).
Il BAV può essere causato da farmaci, problemi metabolici, ipertono vagale, fibrosi del tessuto di conduzione (malattia di Lev, malattia di Lenegre), cardiopatie in genere, malattie neuromuscolari, anomalie congenite. Nella MAS si hanno attacchi sincopali e fenomeni convulsivi che si ripetono, dovuti a blocchi cardiaci, in particolare BAV.
Il trattamento acuto comporta l’impiego di farmaci e stimolazione elettrica temporanea. Il trattamento cronico comporta l’eliminazione dei fattori predisponenti (farmaci, eccessiva attività fisica), trattamento della malattia di base, uso di pacemaker.
Blocco di branca e blocco fascicolare
Quando la conduzione dell’impulso è compromessa a livello di una delle due branche del fascio di His si ha un blocco di branca, distinguendo rispettivamente un blocco di branca destra ed un blocco di branca sinistra. Quando la conduzione dell’impulso è compromessa a livello del fascicolo anteriore o posteriore della branca sinistra si ha un blocco fascicolare (Fig. 1).
Il blocco di branca destra si può riscontrare in persone sane, il blocco di branca sinistra, più frequentemente di quello di destra, può associarsi a cardiopatia.
In genere i blocchi di branca e quello fascicolare non causano sintomi, tuttavia se riscontrati (ECG), vanno sempre indagati, poiché la loro presenza può essere il risultato di una cardiopatia sottostante.
Nel chiudere questa non del tutto esaustiva descrizione dell’ampio, articolato argomento delle aritmie, voglio richiamare l’attenzione su un dato di non infrequente riscontro nella pratica clinica: il rapporto tra stati emotivi e risposta cardio-vascolare.
Nella cardiopatia ischemica e nelle aritmie lo stress può avere significativo ruolo.
Coronarie sane, a causa dello stress, possono andare incontro a spasmi (contrazioni) con compromissione della perfusione sanguigna, così come alterazioni del ritmo o aggravamento di aritmie già esistenti possono essere favorite dallo stress.
Non si può ignorare questo: gli aspetti psicologici e psicodinamici vanno pensati e adeguatamente affrontati.
Dott. Silvestro Bevilacqua