CANCRO DELLA MAMMELLA-FIBROADENOMA-MASTALGIA FIBROCISTICA

1) DELLE MAMMELLE

In numero di due, di forma sferica conica o discoidale, di volume assai variabile, le mammelle femminili sono poste sulla parte anteriore del torace, fra loro esiste un solco, ora più stretto ora più largo, chiamato seno. In genere le donne delle regioni calde hanno mammelle più grosse di quelle delle regioni fredde, il volume non sta in relazione con la costituzione o il vigore fisico del soggetto.                                                                                
Le mammelle cominciano a crescere in prossimità e all’epoca della pubertà, inturgidiscono a ogni periodicità mestruale, aumentano di volume nell’eccitazione sessuale e in gravidanza, così mantenendosi durante l’allattamento. Il corpo della mammella principia a ridursi con l’esaurirsi della facoltà riproduttiva.
All’apice della mammella si trova il capezzolo di aspetto rugoso, ha forma cilindrica o conica arrotondata all’estremità, ove  presenta orifizi, punti di sbocco dei condotti lattiferi. Esso è circondato da un’aureola o areola del diametro di 3-4 cm e tinta simile a quella del capezzolo, l’areola presenta estroflessioni ghiandolari (papille) sebacee, sudoripare, mammarie accessorie.
Il corpo della mammella, alloggiato nel sottocutaneo, è formato soprattutto dalle ghiandole mammarie in numero di 15-22, produttrici di latte che giunge in superficie percorrendo i condotti lattiferi. Il latte deve il suo colorito caratteristico alle gocce di grasso in esso sospese, il colostro, latte dei primi giorni dopo il parto, si distingue per la presenza di fattori immunitari. Il sottocutaneo è costituito da tessuto connettivo o fibroso e tessuto grasso. La pelle è tipicamente sottile, quella dell’aureola e del capezzolo presenta elementi elastici e muscolari che hanno la funzione di favorire la fuoriuscita del latte al succhiamento. La mammella presenta una ricca vascolarizzazione ed è abbondantemente fornita di nervi con funzione sensitiva, motoria, vasomotoria e secretoria. Nel maschio, pur rudimentale e inefficace, la mammella somiglia in tutto a quella della femmina, eccezionalmente può svilupparsi fino al punto da divenire funzionalmente attiva.

Le mammelle o seno, nel dire comune, è icona di bellezza, femminilità, maternità, fertilità, sesso; nessun’altra parte del corpo è più presente nell’arte e nella cultura. Secondo l’interpretazione evoluzionistica l’interesse sessuale per il seno come per il sedere femminile ha radici antiche. Entrambi, infatti, simili (2 unità, tendenzialmente sferiche, separate da un solco) riconducono all’accoppiamento da tergo pratica abituale anche per l’uomo prima di giungere completamente e definitivamente alla stazione eretta. La donna ha particolare attenzione per il seno fino anche a sottoporsi a interventi estetici invasivi per cambiarne i caratteri. La sua mutilazione, necessaria per patologie, viene vissuta con disagio, specie le pazienti giovani tendono ad avere problemi psicologici rilevanti, la sfera emotiva, relazionale, sessuale, il progetto stesso di maternità ne risentono. A volte può essere necessario sostegno psicoterapeutico, un atteggiamento positivo del partner è fondamentale per sostenere l’autostima e il benessere della compagna.

2) CANCRO: PREVENZIONE E FATTORI DI RISCHIO     
Il carcinoma della mammella rappresenta circa il 25% dei tumori che colpiscono la donna, i sintomi dovuti a problemi della mammella sono frequenti, più del 90% di essi ha causa benigna. Il cancro può simulare malattie benigne, è necessario un approccio attento e costante da parte del medico e della donna stessa.   

La prevenzione comprende: anamnesi, esame del seno, mammografia. 

ANAMNESI
Generale e specifica, fatta dal sanitario.

ESAME DEL SENO
È da fare finito il periodo mestruale. I fondamenti sono sostanzialmente gli stessi per il medico e per la donna (l’autoesame avrà cadenza mensile o bimestrale).

Fig.1. Ispezione del seno: a-braccia lungo le anche; b-braccia sollevate sopra la testa; c-mani premute contro le anche; d-mani unite davanti alla fronte.

Comprende ispezione (Fig.1), spremitura del capezzolo, palpazione, esame delle stazioni linfatiche regionali.

• Ispezione: in caso di autovalutazione la donna in piedi dovrà guardarsi allo specchio, si cercheranno modificazioni del contorno, retrazioni della cute e del capezzolo, tumefazioni (Fig.1).
• Spremitura del capezzolo: in maniera dolce alla ricerca di secrezioni.
• Palpazione: in caso di autovalutazione la donna distesa con il braccio omolaterale sopra la testa e un cuscino sotto la spalla omolaterale palperà la mammella con la mano controlaterale, le dita scorreranno con movimenti piccoli, regolari e circolari dal capezzolo alla periferia; si cercheranno masse, variazioni di consistenza, ingrossamenti. Il cancro è eccezionale sotto i 20 anni, raro tra i 20 e i 29 anni, più frequente dai 30 anni, la maggiore incidenza è dai 50 anni di età; alla luce di questo l’autoesame del seno ha senso iniziarlo dai 20 anni di età. 
• Esame delle stazioni linfatiche (linfonodi): sono da valutare in particolare quelle ascellari e sopra clavicolari. Viene effettuato dal sanitario. A volte è la donna che per caso o durante l’autoesame nota irregolarità della superficie cutanea del cavo ascellare e/o della zona sopra la clavicola.

MAMMOGRAFIA
Consiste nell’esame Rx del seno. Di regola viene fatto a tutte le donne tra i 50 anni fino ai 74 con cadenza biennale. L’attendibilità è maggiore nelle donne di maggiore età, poiché il tessuto grasso è più rappresentato, è minore nelle donne più giovani perché la componente fibroghiandolare prevale (seno denso), opportuna l’ecografia in presenza di un seno denso dubbio, eventualmente RM.

È fattore di rischio per cancro una storia familiare di tumore del seno in parenti di primo grado sotto i 50 anni di età, anche la presenza di cancro dell’ovaio in parenti costituisce un fattore di rischio. In tali eventualità controlli più stretti possono essere necessari. Riconosce una origine genetica più dell’8% dei tumori, particolare significato rivestono i geni BRCA1 e BRCA2, le donne portatrici di tali geni hanno anche un rischio più alto di avere un tumore dell’ovaio. Queste donne necessitano di un percorso diversificato di prevenzione che può variare secondo i programmi sanitari locali e nazionali, indicativamente, secondo l’età e a partire dai 25-30 anni, inizialmente visita ginecologica-RM annuali, successivamente visita ginecologica-mammografia/ecografia annuali.
L’uso di contraccettivi orali aumenta il rischio modestamente, di più se la loro assunzione inizia intorno ai 20 anni di età. La terapia ormonale sostitutiva in menopausa aumenta il rischio moderatamente se si assumono estroprogestinici, sembra di meno se si assumono solo estrogeni. Altri fattori di rischio sono la radioterapia se fatta prima dei 30 anni, il fumo (indispensabile smettere), l’alcol (un’assunzione limitata è consentita), il menarca precoce, la menopausa tardiva, la prima gravidanza tardiva. Le donne che hanno la prima gravidanza dopo i 30 anni hanno un rischio più alto delle nullipare.
Il tumore al seno maschile costituisce circa l’1% dei casi. Tende a manifestarsi in età più tarda rispetto a quello femminile. Sintomi, diagnosi e terapia sono gli stessi di quello femminile. Opportuno l’esame del seno iniziando dai 40-45 anni di età almeno.

CANCRO DELLA MAMMELLA
Coinvolge abitualmente le cellule delle ghiandole mammarie. Il riscontro più comune è una massa singola, unilaterale, tendenzialmente dura, non dolente e poco mobile. Preferiamo il termine “massa” a quello di “nodulo” più adottato perché non sempre è tale. Meno spesso il sintomo iniziale è il dolore o una variazione di consistenza del seno o un suo ingrossamento. Nella maggior parte dei casi di malattia o morbo di Paget del capezzolo il tumore si palesa con arrossamento, croste, secrezione a livello del capezzolo, tali disturbi possono tardare la diagnosi perché sottovalutati dalla stessa paziente.
Particolarmente aggressivo si presenta subito il carcinoma infiammatorio caratterizzato da cute a buccia d’arancia, arrossamento, aumento di volume del seno. L’aspetto a buccia d’arancia è dovuta a congestione ostruttiva da invasività tumorale. Il coinvolgimento metastatico dei linfonodi regionali aumenta con la maggiore espansione del tumore, in caso di tumori poco differenziati e nelle donne più giovani. Le metastasi non linfonodali si hanno soprattutto ai polmoni, alle ossa e al fegato. Può accadere che il primo segno di malattia sia il riscontro di linfonodi ingrossati, fratture dell’osso, problemi respiratori.
La diagnosi si avvale di esame clinico, mammografia/ecografia/RM, biopsia cutanea o chirurgica, altre indagini sono decise caso per caso. Lo stadio della malattia (livello di gravità), da I a IV, si basa sul sistema T.N.M.(T= tumore, N=presenza o assenza di metastasi ai linfonodi regionali, M=presenza o assenza di altre metastasi). Per quanto concerne T vengono considerati dimensione, fissità, infiltrazione e ulcerazione. Altro elemento di valutazione è il grado di differenziazione delle cellule tumorali: ben differenziato (grado 1-meno aggressivo), moderatamente differenziato (grado 2), scarsamente differenziato (grado 3- aggressivo). È intuitivo che la prognosi dipende dallo stadio e dal grado di differenziazione.

La terapia prevede: chirurgia, radioterapia, terapia sistemica.
Attualmente la chirurgia del seno è più spesso conservativa, meno spesso si attua la mastectomia. Procedure ricostruttive sono adottate (protesi, ricostruzione autologa). La eliminazione (dissezione) dei linfonodi regionali è decisa dal riscontro di positività tumorale del cosiddetto linfonodo sentinella (primi linfonodi raggiunti dal tumore). La radioterapia segue, di solito, la chirurgia allo scopo di ridurre la possibilità di recidive e di migliorare la sopravvivenza. La terapia sistemica è ormonale, chemioterapica, terapia con anticorpi. La terapia ormonale prevede che le pazienti presentino recettori estrogenici e/o progestinici. L’impiego degli anticorpi è promettente.
Per le donne con mutazioni BRCA1 e BRCA2 bisogna considerare la chemio-prevenzione o la doppia mastectomia preventiva, tali mutazioni sono più comuni tra gli ebrei ashkenaziti e possono interessare anche gli uomini.

4) FIBROADENOMA
Comune nelle donne durante gli anni riproduttivi. È massa rotonda, mobile, indolore, a volte multipla; diminuisce con il trascorrere degli anni. La variante giovanile (nelle adolescenti) tende invece a crescere costantemente. Il rischio di cancro è assente o molto lieve. Viene solitamente rimosso se provoca disturbi o tende a crescere (nelle adolescenti).

5) MASTALGIA FIBROCISTICA
Non è associata a maggior rischio di cancro. È tipica del periodo fertile. Si apprezzano nodosità spesso bilaterali e di numero variabile (soltanto una anche) e trama densa del seno. Tipicamente vi è dolore/dolorabilità spontanea o provocata, solitamente più marcata in fase premestruale. La terapia prevede, per alleviare i sintomi, paracetamolo, FANS, vitamina E, olio di enagra. I reggiseni per atleta sono utili.

NOTE CONCLUSIVE
Da uno studio pubblicato su “Nature” è emerso che una certa quantità di cellule anomale del seno (più del 3%) era presente in donne sane, tra i 18 e i 63 anni, sottoposte a interventi di chirurgia estetica. Il dato ci dice che normalmente cellule aberranti, potenzialmente cancerogene, si formano nel nostro organismo. Esse per lo più e fortunatamente non sono in grado di moltiplicarsi o vengono riconosciute ed eliminate dal sistema immunitario. Il benessere psicofisico è fondamentale per mantenere questo delicato equilibrio. Benessere significa rispettare nei ritmi, nei tempi, nei comportamenti la nostra biologia. Evidentemente non è così se l’epidemiologia ci dice che sono in crescita le malattie degenerative e tra queste i tumori. Un solo esempio: il cancro del colon-retto è oggi molto più frequente e l’età d’insorgenza si è abbassata. Diete alla moda, diete selettive, diete restrittive, abuso di integratori e di fibre possono spiegare questo. In definitiva l’uomo si può manipolare, ma la sua biologia mai.

Francesco Hayez – Ritratto di Ruth (1853)