DOLORE ALLA SCHIENA E AL COLLO

COLONNA VERTEBRALE-SPINALE

Colonna vertebrale, coste e sterno compongono lo scheletro del tronco.
La colonna vertebrale ha direzione verticale, ma non rettilinea per la presenza, dall’alto verso il basso, di una convessità anteriore (lordosi), una concavità anteriore (cifosi), ancora una convessità anteriore, quindi una sporgenza anteriore (promontorio) e infine la concavità anteriore sacro-coccigea.
Essa è formata dalle vertebre disposte l’una al di sopra dell’altra (Fig.1).
Anteriormente ogni vertebra è costituita dal corpo vertebrale (Fig. 1 e 2), da esso emerge l’arco vertebrale che si dispone lateralmente e posteriormente. Corpo vertebrale e arco delimitano il foro vertebrale (Fig.2). L’insieme dei fori forma il canale vertebrale che contiene il midollo spinale. Il midollo spinale è struttura nervosa tendenzialmente cilindrica, il cui diametro medio è di 1cm e la lunghezza supera i 40 cm. I forami intervertebrali sono i punti di uscita dei nervi spinali (radici nervose) che si originano dal midollo spinale. I nervi spinali provvedono da ciascun lato alla innervazione del tronco e delle estremità (arti). Dal punto di vista clinico, tra i nervi spinali, è particolarmente significativo il nervo grande ischiatico o sciatico, il più lungo dei nervi del corpo, infatti, si estende dalla natica per giungere fino al piede. L’arco vertebrale presenta propaggini dette processo spinoso e processi trasversi (Fig. 2). Sono presenti dall’alto verso il basso 7 vertebre cervicali, 12 toraciche o dorsali, 5 lombari, 5 sacrali (osso sacro), 4 coccigee. Sono mobili e caratteristiche, cioè fatte come sopra descritte, le vertebre del segmento cervicale, dorsale e lombare, esse costituiscono la colonna vertebrale propriamente detta.
Tra i corpi vertebrali si trovano i dischi intervertebrali (Fig.1) costituiti da un anello fibroso che contiene il cosiddetto nucleo polposo. Il disco, assai elastico in età giovanile, diviene con il trascorrere del tempo via via più duro, con maggiore possibilità di deformarsi, frammentarsi, erniare.
Tra le varie parti degli archi vertebrali si dispongono i ligamenti o legamenti, elastici e molto robusti (Fig.1). La lunghezza della colonna vertebrale è in media 73 cm nel maschio e 62 cm nella femmina. I dischi intervertebrali sono ottimi cuscinetti ammortizzatori. Il carico sopportato da quelli lombari è maggiore nella posizione seduta, specie se non sostenuta (30 Kg/cm2), che non nella stazione eretta (15Kg/cm2). I dischi tendono a modificare la loro forma e ad avere piccoli spostamenti durante i movimenti. La pressione tra i dischi aumenta con la contrazione muscolare, notevolmente durante il sollevamento di pesi a colonna flessa. La colonna vertebrale ha una notevole mobilità può, infatti, flettersi, estendersi, inclinarsi lateralmente, ruotare. Il segmento più mobile è quello cervicale, poi il lombare, quello toracico ha mobilità modesta per la presenza delle coste.

Fig. 1: vertebre lombari viste dal lato sinistro.

Fig. 2: vertebra toracica vista dall’alto.

CAUSE

Il dolore alla schiena e al collo è probabilmente la causa più comune di consulto medico. È più spesso espressione di disturbi meccanici aspecifici da cattiva postura o “tensioni” di muscoli e ligamenti. Meno spesso è espressione di lesioni specifiche quali l’ernia del disco intervertebrale, fratture, stenosi spinale lombare, artrosi, sublussazioni. Tuttavia, specie nel caso del mal di schiena, può essere multifattoriale, cioè il dolore indotto dal problema iniziale viene esacerbato da affaticamento, stanchezza, stress o anche da problemi di ordine psichiatrico.
Talvolta il mal di schiena e al collo vengono inquadrati nella cosiddetta sindrome miofasciale, condizione dolorosa generalizzata, alcuni, però, negano l’esistenza della sindrome, ritenendo piuttosto che si tratti di fibromialgia.
Le cause di dolore alla schiena e al collo extra vertebrali-spinali sono infrequenti, anche gravi, sempre da considerare. Tra queste: aneurisma e dissezione aortica, meningite, angina e infarto del cuore, pancreatite, gravidanza extra uterina, cancro ovarico, pleurite, polmonite, pielonefrite, nefrolitiasi.
Sono gravi cause vertebrali-spinali di dolore alla schiena e al collo infezioni (discite, osteomielite), tumore del midollo spinale e delle vertebre, metastasi di tumori primitivi, più spesso di mammella, polmone, prostata.
Sono sempre da considerare condizioni, non necessariamente dolorose, quali il morbo di Paget, la sindrome dello stretto toracico superiore, la sindrome dell’articolazione temporo-mandibolare, la spondilite anchilosante, le nevriti intercostali, l’artrite, la scoliosi idiopatica (nel 2%-4% dei bambini dai 10 ai 16 anni, da sospettare quando una spalla appare più alta dell’altra o i vestiti non cadono diritti sul corpo), la sindrome di Barrè Lieu (di eziologia incerta, comporta turbe visive ed uditive, vertigini, specie in donne dopo i 40 anni), la spondilolistesi (sublussazione delle vertebre lombari, solitamente in adolescenti e giovani adulti), la malattia di Scheuermann (osteocondrosi vertebrale che si presenta nella fase di maggior crescita fisica, evolve in artrosi precoce).
Il dolore da compressione nervosa causata da ernia del disco è piuttosto raro nel tratto cervicale per una maggiore dislocazione anteriore del nucleo polposo. È, invece, comune a livello lombare, dovuto anche ad artrosi, stenosi spinale, raramente tumori o ascessi. Vi è interessamento del nervo sciatico (sciatica o sciatalgia), il dolore scorre solitamente dal gluteo per portarsi verso l’arto inferiore (faccia posteriore e laterale di coscia e gamba).

VALUTAZIONE E DIAGNOSI

Una valutazione accorta è necessaria, anche in presenza di condizioni che appaiono subito non particolarmente preoccupanti.
Una causa vertebrale-spinale è più probabile se il dolore è peggiorato dal movimento e dal carico ed è alleviato dal riposo e dalla posizione distesa o quando vi è dolorabilità vertebrale e/o paravertebrale.
Un peggioramento del dolore alla flessione suggerisce un problema del disco intervertebrale.
Un aggravamento del dolore all’estensione suggerisce stenosi spinale, artrite, patologie renali, patologie del pancreas. Dolore su punti fissi (trigger points o punti grilletto) possono far prendere in considerazione la fibromialgia, specie in giovani donne.
Una rigidità, dopo il riposo notturno, che si esaurisce con il movimento entro 30 minuti suggerisce artrosi.
Un dolore cervicale aumentato dallo sforzo può essere espressione di angina.
Non sono indicate indagini particolari se il dolore scompare entro 5 settimane, in assenza di elementi sospetti o che possono indurre a pensare ad una patologia extra vertebrale-spinale, in assenza di trauma significativo recente o anche pregresso, in assenza di recidive dello stesso dolore a distanza variabile.
La Rx standard può evidenziare fratture da osteoporosi, fratture, infezione ossea, tumore osseo, artrosi, segni indiretti di altre patologie, ma nulla ci dice concretamente delle condizioni dei tessuti non ossei o tessuti molli. Pertanto l’Rx standard può richiedere un supplemento d’indagini o, sulla base della clinica, si può del tutto omettere.
La RM (risonanza magnetica) è l’indagine più impiegata e utile, eventualmente la TC (tomografia computerizzata).
In alcune condizioni (infezione, artrite) sono indispensabili indagini di laboratorio. Indagini specifiche verranno adottate nel sospetto di patologie extra vertebrali-spinali.
L’ EMG (elettromiografia) può essere opportuna per documentare una sofferenza o danno nervoso.

TRATTAMENTO

FANS e Paracetamolo (solo azione antidolorifica) vengono abitualmente impiegati. Per un periodo limitato può rendersi necessario l’uso di oppioidi.
Quando il dolore si riduce e il movimento è relativamente possibile può essere opportuna la fisioterapia.
Le contratture muscolari possono essere alleviate dall’applicazione “molto prudente” di caldo o freddo.
I miorilassanti, spesso prescritti, hanno efficacia controversa ed effetti collaterali negativi soprattutto negli anziani. Il tempo del loro impiego non dovrebbe, comunque, superare i 3-4 giorni.
In caso di dolore lombare severo e deficit neurologici (ernia discale spesso) vengono adottati i cortisonici per via sistemica o come iniezioni epidurali. Una RM subito prima del trattamento epidurale è razionale al fine di ottimizzare la sua riuscita. Non tutti, tuttavia, concordano sull’uso dei cortisonici.
Dopo un breve periodo iniziale (qualche giorno) allettamento, corsetti, trazioni vertebrali non sembrano indurre ulteriore giovamento. Soggetti con torcicollo e significativa “tensione” cervicale possono aver beneficio dall’impiego di un collare cervicale e cuscino modellato fino all’attenuazione del dolore.
Le manipolazioni della colonna vertebrale e i massaggi vanno prescritti e attuati da personale qualificato. Possono, infatti, comportare rischi, per esempio in caso di ernia del disco e di osteoporosi. Il danno indotto da tali trattamenti, se inopportuni, può manifestarsi anche a distanza di tempo.
La mesoterapia è, in genere, incredibilmente efficace con riduzione del dolore fin dalla prima applicazione.
Per infiltrazione con aghi corti a scopo rigenerativo e antidolorifico sono utilmente impiegati i Collagen Medical Devices come MD-Lumbar, MD-Neck, MD-Thoracic.
Infine per l’azione di sostegno e decontratturante è valido presidio terapeutico il TAPING, bendaggio funzionale articolare e muscolare.