INFERTILITÀ

È tale il mancato concepimento dopo un anno di rapporti sessuali abituali e non protetti, con lo stesso partner, in assenza di problemi della riproduzione noti. Attualmente l’intervallo temporale considerato non è più un anno, ma due anni. Tale prolungamento non pare apporti significativi vantaggi, ritardando soltanto l’attuazione di controlli e provvedimenti. Questi ultimi sono necessari anche nel caso in cui la coppia non abbia la nascita di figli viventi per inusualmente frequenti aborti.

INFERTILITÀ MASCHILE
Più del 35% delle sterilità di coppia sono da attribuirsi all’uomo, causa frequente le patologie che coinvolgono direttamente o indirettamente gli spermatozoi, prodotti nei testicoli, servono a fecondare l’uovo. Si formano continuamente, ognuno di essi necessita di poco più di 70 giorni per giungere a maturazione completa, sono le cellule del Sertoli a regolarla, mentre le cellule di Leydig producono il testosterone.

CAUSE

• Patologie genetiche;
  
• malattie endocrine;
  
• compromissione del tratto genitourinario: infezioni, criptorchidismo, varicocele, lesioni;
• calore: i testicoli hanno una limitata tolleranza al caldo, il motivo di essere alloggiati in strutture esterne (sacche scrotali) sta nel proteggerli dal calore eccessivo, già una esposizione a temperatura elevata per tre mesi comporta una significativa compromissione;
• sostanze: tra queste, steroidi anabolizzanti-androgeni e antiandrogeni-eccesso di caffeina e alcol-marijuana-oppiacei-farmaci psicotropi/antidepressivi-antipertensivi-chemioterapici;
• eiaculazione retrograda: condizione in cui lo sperma viene “spinto” in vescica e non nel pene. Può essere dovuta a problemi di ordine neurologico, diabete mellito, interventi chirurgici;

• ostruzione dei deferenti;
• assenza dei deferenti, degli epididimi, delle vescicole seminali;
  
• malattia autoimmune: gli spermatozoi vengono “distrutti” dagli anticorpi del sistema immunitario della persona che li realizza come estranei e nocivi;
• cause psicologiche, stress protratto;
• cancro del testicolo: tra 15-35 anni, maggiore incidenza nei testicoli interessati da criptorchidismo;
• micro litiasi testicolare.

DIAGNOSI
Si avvale di:

• Anamnesi (informazioni dal paziente)
  Desiderio di paternità, malattie, operazioni, alcol, fumo, droghe, farmaci, libido, frequenza dei rapporti sessuali, erezione, orgasmo, lavoro, contesto sociale, partner attuale, figli avuti con partner diverse dall’attuale, sport, alimentazione, esposizione abituale ad inquinanti ambientali, stress, problemi psicologici.
• Esame fisico
  Generale e dell’apparato genitourinario.
• Esame del liquido seminale: numero, motilità, morfologia, vitalità degli spermatozoi, ricerca di anticorpi anti spermatozoi.
• Spermio urino coltura, in particolare ricerca di Clamydie, Mycoplasmi, Neisseria gonorrhoeae.
• Dosaggi ormonali: FSH, LH, Prolattina (PRL), Inibina B, Testosterone, Ormone antimulleriano.
• Indagini genetiche.
• Indagini strumentali.

TERAPIA

• Antibiotico terapia mirata.
• Disostruzione delle vie seminali.
• Trattamento di varicocele e criptorchidismo.
• Gonadotropine, Clomifene citrato, al fine di migliorare la fertilità dello sperma.
• Integratori, incerta l’efficacia, sicuramente da assumere in presenza di carenze. In particolare sono dati L-Arginina, acido ascorbico, magnesio, vitamina A, vitamine del gruppo B, vitamina E. Poiché vi è un commercio diffuso e non controllato di “integratori” si consiglia l’acquisto di prodotti calibrati e di qualità.
• Eliminazione o contenimento dei “fattori di rischio” che emergono dall’anamnesi quali fumo, alcol, droghe, farmaci.
• Trattamento omotossicologico, in particolare vengono dati Damiana compositum, Coenzyme compositum, Ubichinon compositum, Guna LH D6, Guna FSH D6.
• Mesoterapia, in caso di infezioni, cause psicologiche, come terapia complementare.
• Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).

INFERTILITÀ FEMMINILE
Determinante importante è l’età della donna. La riserva ovarica, definita da quantità e qualità delle uova o ovociti cala drasticamente dopo i 40 anni di età ed è pressoché nulla a 45 anni. Gli ovociti sono le cellule riproduttive femminili generate nelle ovaie che dopo fecondazione danno luogo ad altri individui della specie.

Fig.1: curva della temperatura basale;
A – ciclo ovulatorio,
B – ciclo anovulare,
C – ciclo ovulatorio con seconda fase breve.

ALTRE CAUSE

• Malattie endocrine;
• severe patologie del fegato e dei reni;
• Sindrome di Kallmann (anosmia ed ipogonadismo, interessa anche l’uomo);
• ovaio policistico;
  
• endometriosi;
  
• infezioni pelviche;
  
• occlusione delle tube;
  
• aderenze pelviche;
• utero malformato;
• fibrosi uterina;
• Sindrome di Asherman (aderenze uterine di varia genesi, spesso dopo curettage uterino);
• stenosi cervicali uterine;
• anticorpi anti spermatozoi;
• muco cervicale anomalo, nella fase “recettiva-fertile” del ciclo mestruale il muco da denso e poco penetrabile diviene filante e agevolmente penetrabile. Può persistere più o meno denso per l’intero ciclo, si realizza in questo caso una condizione di ridotta fertilità che diviene infertilità se presenti infezione, stenosi cervicale o anticorpi anti spermatozoi.
• stress prolungato, problemi psicologici.

Diagnosi
Se escludiamo età avanzata-ridotta riserva ovarica, cause comuni di infertilità sono le alterazioni ormonali, le patologie tubariche, le anomalie dell’utero, le infezioni se persistenti e/o complicate.

• Anamnesi
  Desiderio di maternità, malattie, operazioni, fumo, droghe, farmaci, libido, orgasmo, frequenza dei rapporti sessuali, caratteristiche del ciclo mestruale, lavoro, contesto sociale, partner attuale, figli avuti con partner diversi dall’attuale, alimentazione (più frequenti nella donna i disturbi del comportamento alimentare), esposizione abituale ad inquinanti ambientali, stress protratto, difficoltà psicologiche.
• Esame fisico
  Generale e dell’apparato genitale.
• Curva della temperatura basale o BBT (Basal Body Temperature) (Fig. 1)
  Ci dice della ciclicità funzionale delle ovaie, se ben eseguita è affidabile. La donna può impiegarla oltre che per verificare la presenza di ovulazione (Fig. 1) e sapere i giorni più fecondi del ciclo anche come indicatore anticoncezionale (in questo caso vi sono dei precisi margini temporali da rispettare). La misurazione della temperatura corporea deve essere presa sempre con lo stesso termometro, al mattino, al risveglio, prima di alzarsi. Il termometro va tenuto in sede sempre per lo stesso tempo, la misurazione rettale sarebbe da preferire, ma si può senz’altro utilizzare quella orale. Il valore giornaliero della temperatura va riportato su un grafico (Fig. 1), sullo stesso vanno segnalati eventuali fatti che possono “falsare” i dati (influenza, terapie). Considerando un ciclo di 28 giorni (Fig. 1) il grafico mostrerà una prima fase mestruale e post mestruale di 14 giorni di temperatura sotto i 37°C, la temperatura più bassa in assoluto indica l’ovulazione (Fig. 1) e una seconda fase post ovulatoria e premestruale di 14 giorni di temperatura in aumento fino a superare i 37°C.
• Dosaggi ormonali: FSH, LH, estradiolo, PRL, androgeni, Inibina B, ormone antimulleriano (AMH).
• Indagini microbiologiche, in particolare Mycoplasmi, Clamydie, Trichomonas, Candida, Neisseria gonorrhoeae.
• Ricerca anticorpi anti spermatozoi.
• Conta antrale follicolare (AFC)
  I follicoli ovarici sono minute cavità che contengono gli ovociti, concorrono alla loro maturazione e al termine li rilasciano (scoppio follicolare). Se l’AFC è bassa (complessivamente 3-10 follicoli di misura tra 2-10 mm) il concepimento è improbabile ma lo è anche la gravidanza con fecondazione in vitro.
• Indagini strumentali.

TERAPIA

• Antibiotico terapia mirata.
• Eliminazione o almeno contenimento dei “fattori di rischio” che emergono dall’anamnesi.
• Interventi chirurgici.
• Stimolazione ovarica controllata
  Impiegati gonadotropine e clomifene. La stimolazione con gonadotropina corionica può causare la sindrome da iperstimolazione ovarica che può nei casi più severi, per alterata permeabilità vascolare, emoconcentrazione e ipercoagulabilità, portare anche a morte.
• Trattamento omotossicologico, in particolare vengono impiegati Lilium compositum, Coenzyme compositum, Ubichinon compositum, G3, Guna FSH D6, Guna beta estradiol D6, Guna LH D6, Guna progesteron D6.
• Mesoterapia, in caso di disturbi mestruali, infezioni, cause psicologiche, come terapia complementare.
• PMA.

PMA
Insieme di procedure che comportano la manipolazione di spermatozoi, ovociti, embrioni al fine di indurre gravidanza.

• FIV (Fertilizzazione In Vitro)
  Gli ovociti presi dalla donna vengono fecondati dagli spermatozoi in vitro e posti in coltura; per ridurre la possibilità di gravidanza multipla uno o solo qualcuno degli embrioni ottenuti vengono trasferiti in utero.
• ICSI (Iniezione Intracitoplasmatica dello spermatozoo)
  Prevalentemente in caso di grave compromissione degli spermatozoi. In ogni uovo viene iniettato un singolo spermatozoo “scelto”, quindi si procede come nella FIV. Con questa procedura, tuttavia, si ha un maggior rischio di difetti alla nascita.
• Altre tecniche
  IUI (deposizione direttamente in utero del seme opportunamente preparato); deposizione dell’uovo fecondato o degli spermatozoi nelle tube di Falloppio; impiego di ovociti di donatrice; impiego di spermatozoi di donatore; trasferimento di embrioni a madre surrogata.
  L’attuazione della PMA in menopausa (con ovocita da donatrice o precedentemente congelato) è controversa.

CONCLUSIONI
Da quanto esposto emerge che la valutazione clinica deve sempre coinvolgere la coppia. Il non infrequente riscontro della coesistenza di fattori turbativi nei due partner conferma la correttezza di questo modo di fare.
In alcune coppie non si giunge a definire una diagnosi, si parla allora di “infertilità inspiegata”.
In questa eventualità i trattamenti sono necessariamente empirici, solitamente FIV o stimolazione ovarica controllata.