NEVRALGIA DEL TRIGEMINO

“Divinum est sedare dolorem”

Ippocrate

Il nervo trigemello o trigemino (nervo del V° paio) è un nervo cranico: quello di destra innerva la parte destra del capo, quello di sinistra la parte sinistra. Alla base del cranio, in profondità, circa all’altezza della parte alta del padiglione dell’orecchio si trova il ganglio di Gasser, ganglio del trigemino. I gangli sono per struttura e funzione dei piccoli “centri nervosi”. Dal ganglio di Gasser si staccano tre rami principali e da questi numerose diramazioni. I rami principali sono:

1. il nervo oftalmico (I branca) (Fig. 1) è sensitivo (dotato di sensibilità termica, tattile, dolorifica). Insieme al nervo facciale (nervo del VII° paio) provvede anche al riflesso corneale (chiusura automatica della rima palpebrale a seguito di stimoli nocivi);
2. il nervo mascellare (II branca) (Fig. 1) è sensitivo;
3. il nervo mandibolare (III branca) (Fig. 1) è sensitivo e motorio, per tale caratteristica detto “misto”. La componente motoria ha il nucleo di origine nel ponte, non nel ganglio di Gasser.
   Il territorio di innervazione del trigemino è vasto: faccia–occhi–mucosa nasale e bocca (per la funzione sensitiva), muscoli masticatori e altri muscoli (per la funzione motoria).

Distinguiamo la nevralgia del trigemino (TN) in primitiva e secondaria.

FORMA PRIMITIVA (tipica o essenziale)
Non si è in grado di individuare una causa certa o almeno sufficientemente probabile. Colpisce ambedue i sessi, più spesso le donne, molto rara prima dei 40 anni, più comune oltre i 50 anni. Il dolore insorge improvviso, intensissimo localizzato più frequentemente nell’area d’innervazione di una sola branca del nervo. Più raramente possono essere interessati i territori di due o di tutte e tre le branche. Il dolore  è tipicamente monolaterale, solo tardivamente può essere bilaterale. Il parossismo doloroso può manifestarsi spontaneamente o essere favorito da stimoli (masticazione, fonazione, freddo, radersi, lavarsi i denti, truccarsi). Solitamente il paziente riconosce e indica un punto di partenza del dolore, preciso e costante, da questo velocemente diffonde. La durata del dolore varia da secondi a minuti per riprendere dopo una pausa (fase refrattaria), le crisi dolorose si possono presentare nella giornata frequenti, fino a 100 volte o più. Durante la crisi il paziente non parla, non si muove, la mimica facciale è alterata (tic doloroso). Nei periodi intercritici si ha discreto benessere, può esservi modica ipersensibilità del territorio colpito e dolenti alla pressione possono risultare i punti trigeminali (sopraorbitario, mascellare, mandibolare) (Fig. 2). La TN ha decorso cronico, spesso ingravescente, pur con possibili periodi di mesi o anni di completa remissione.

FORMA SECONDARIA (atipica)
Le cause sono numerose: fratture, ustioni, infiammazione, tumori, cisti, cicatrici, piercing, conflitto neurovascolare (compressione del nervo da ectasie, tortuosità, aneurismi dei vasi sanguigni arteriosi o venosi), herpes zoster, sclerosi multipla, interventi di chirurgia maxillo-facciale o di odontoiatria, odontopatie.
La TN secondaria, meno comune, senza preferenza di sesso, colpisce anche in età giovanile. Il dolore tende ad essere continuo, da moderato a forte, sovente riferito bruciante. Sono possibili parossismi, ma meno frequenti e drammatici di quelli della forma primaria. Sono spesso presenti, diversamente che nella forma primaria, sintomi quali ridotta sensibilità cutanea, ridotto riflesso corneale, indebolimento della masticazione. Spesso dolenti alla pressione i punti trigeminali (Fig.2).

DIAGNOSI
Nella TN primitiva la sintomatologia è tipica, nella secondaria elementi che possono orientare verso le cause possibili sono da ricercare. Affidarsi, tuttavia, solo ai sintomi è improprio perché situazioni intermedie o sfumate sono possibili e perché il dolore è una esperienza sensoriale soggettiva, viene vissuto, manifestato e descritto diversamente da individuo a individuo.
Dei punti grilletto (trigger zone o trigger points) è utile sapere. Sono punti del capo spontaneamente e costantemente dolenti o dolenti alla pressione o punti da cui parte il dolore al momento della crisi o della riacutizzazione.
Escluse le condizioni in cui il quadro clinico porta a una diagnosi sicura (herpes zoster per esempio) sono indagini da considerare sempre la risonanza magnetica (RM), l’angio-RM e la TAC.

Di seguito alcune condizioni dolorose che possono far pensare ad una TN (diagnosi differenziale).

• Sindrome di Charlin (Sindrome del nervo nasale): è caratterizzata da dolore accessuale e violento che dal naso diffonde all’orbita e alla fronte. La crisi si accompagna a rinorrea e starnuti.
• Sindrome di Sluder: talora secondaria a sinusite. È caratterizzata da dolore accessuale, violento e profondo che dal naso si propaga al palato, all’orbita, alla nuca. La crisi si accompagna a rinorrea, starnuti, lacrimazione.
• Emicrania cronica parossistica (Sindrome di Sjaastad): caratterizzata da crisi dolorose lunghe (da 5 a 8 minuti). Recede con l’assunzione di indometacina.
• Cefalea a grappolo: interessa prevalentemente gli uomini. Gli attacchi di dolore hanno localizzazione peri-orbitaria o temporale, monolaterali. Si presentano per 1-3 mesi, seguono remissioni che durano mesi o anni.
• Cefalea con attacchi nevralgiformi monolaterali di breve durata con iniezione congiuntivale e lacrimazione (in inglese SUNCT): i parossismi di dolore sono di solito peri-orbitari, molto frequenti e di durata tra 5 e 250 secondi.
• Sindrome della bocca urente: frequente, solitamente interessa le donne. Vi è dolore o bruciore alla lingua, al palato, a tutto il cavo orale, a volte alle labbra. Più spesso è idiopatica.

TERAPIA MEDICA

• Antiepilettici: il più impiegato è la carbamazepina (Tegretol). I migliori risultati nella TN primitiva. Possono causare la Sindrome di Stevens-Johnson (grave reazione cutanea da ipersensibilità). Nei pazienti di origine cinese di etnia Han o di origine tailandese prima di iniziare il trattamento dovrebbe essere cercato l’allele HLA-B1502, la sua presenza, infatti, indica un’alta probabilità di avere la sindrome.
• Antidepressivi: a basso dosaggio hanno effetto positivo. Il loro impiego migliora, inoltre, la possibile condizione depressiva.
• Analgesici oppiacei: abitualmente non prescritti, ma un loro maggiore impiego sarebbe opportuno, in particolare il tramadolo.

TERAPIA RIABILITATIVA
Evidenze documentano che la sensibilizzazione nervosa in condizioni di danno e/o disfunzione del sistema nervoso (dolore neuropatico) favorisce la cronicizzazione del dolore, modificando le mappe a livello della corteccia cerebrale e la corretta integrazione somatosensoriale. Un approccio riabilitativo può risultare utile nel contrastare il decondizionamento, migliorare la trasmissione neurosensoriale e la elaborazione corticale. Gli interventi possibili, rispettosi del dolore del paziente e dei suoi comportamenti di evitazione sono:

• Trattamento dei punti grilletto
• Terapia cognitivo-comportamentale
• Ipnosi e autoipnosi
• Meditazione mirata
• Attività fisica
• Graduale e progressiva ripresa delle abituali attività

ALIMENTAZIONE
Nella TN esiste un danno-disfunzione o una disfunzione a carico del nervo. Un’alimentazione equilibrata, varia, adeguata in apporto calorico è sicuramente utile sia in termini di prevenzione che di cura. Integrazioni possono essere considerate, in particolare di vitamine B1, B6, B12, colina, arginina.

TERAPIA INTERVENTISTICA

• Decompressione vascolare: in caso di documentato conflitto neurovascolare.
• Trattamenti ablativi: Gamma Knife (radioterapia), compressione con palloncino, radiofrequenze, ablazione con alcol o glicerolo.
• Tossina botulinica per infiltrazione
• Agopuntura
• Mesoterapia: si ottengono buoni risultati. Talvolta dopo la mesoterapia si ha una recrudescenza della sintomatologia, ma successivamente si assiste a un miglioramento clinico.

CONCLUSIONI
Il dolore della TN è insieme compromissione del corpo e infelice esperienza sensoriale ed emozionale con peggioramento della qualità della vita. L’individuazione di una causa (forma secondaria) induce al trattamento di essa, non sempre efficace. Il trattamento della forma primitiva può risultare difficoltoso. Un approccio multimodale e pluridisciplinare è opportuno. È da evitare, tuttavia, la tentazione di fare molto perché porta a molto aiuto, meglio piuttosto fare il giusto che è il migliore aiuto.