IPERTIROIDISMO
Presenza di eccessivi livelli di T4 e T3 in circolo da autonoma iperfunzione della ghiandola o da altra causa. L’esordio può essere improvviso o più spesso progressivo. I segni sono: nervosismo, intolleranza al caldo, modesto aumento della temperatura corporea vespertino, cute umida e calda, frequenti defecazioni, palpitazioni, tachicardia-fibrillazione atriale, riflessi esaltati, tremori, tachipsichismo, tachilalia, tachipragia, fobie, aumento dell’appetito, dimagrimento, astenia, nella donna alterazioni del ciclo mestruale-ridotta fertilità. È importante aver conto che negli anziani sintomi affini alla depressione e/o alla demenza sono possibili. L’esoftalmo (anomala protrusione del bulbo oculare) è presente in più del 20% degli ipertiroidei. La dermopatia infiltrativa ipertiroidea solitamente interessa le gambe, inizialmente vi è eritema pruriginoso, poi la cute si presenta spessa e dura. Diversamente da come è uso sembrerebbe più corretto riservare il termine tireotossicosi alla forma più grave di ipertiroidismo che può giungere al collasso cardiocircolatorio e alla morte. Essa è rara, può aversi nel gozzo diffuso e in quello nodulare, favorita da infezioni-stress-radioterapia o negli ipertiroidei non curati o mal curati.
AFFEZIONI
- Morbo di Basedow-Flajani-Graves (gozzo diffuso)
Frequente, al di sotto dei 40 anni più spesso, con un rapporto F/M di 6:1. È una tiroidite autoimmune, caratterizzata da sintesi e secrezione continua di T4 e T3. Tipica di questa malattia la dermopatia infiltrativa ipertiroidea, comune l’esoftalmo, l’aumento di volume della ghiandola (gozzo) è di regola uniforme. Più spesso insorgenza e progressione lenta.
- Gozzo nodulare
Presenza di uno o più noduli tiroidei iperfunzionanti. Più avanti negli anni rispetto al gozzo diffuso, anche in questa patologia solitamente insorgenza e progressione lenta.
- Ipertiroidismo da mola idatiforme-coriocarcinoma-iperemesi gravidica
Transitorio, scompare quando si risolvono i fattori causali.
- Ipertiroidismo iatrogeno o farmaco indotto
- Ipertiroidismo da assunzione eccessiva di ormone tiroideo
Accidentale o voluta.
- Ipertiroidismo da assunzione eccessiva di iodio
- Struma (gozzo) ovarico
Presenza in teratomi ovarici di tessuto tiroideo funzionante. Alla scintigrafia si apprezza captazione del radioiodio a livello delle pelvi.
- Ipertiroidismo autosomico dominante
Nell’infanzia, presenza di una mutazione genetica che porta ad una stimolazione continua della tiroide.
- Ipertiroidismo da adenoma ipofisario secernente TSH o da disfunzione ipofisaria
- Carcinoma tiroideo metastatico
Rara causa di ipertiroidismo.
- Ipertiroidismo subclinico
Meno comune dell’ipotiroidismo subclinico. I sintomi sono abitualmente modesti. Molti dei pazienti sono in terapia con tiroxina per ipotiroidismo. Il trattamento prevede la riduzione della tiroxina in chi l’assume o la terapia specifica.
IPOTIROIDISMO
Consiste in un deficit di T4 e T3 in circolo. Si ha a qualunque età, particolarmente frequente tra gli anziani. In generale i segni sono in antitesi a quelli presenti nell’ipertiroidismo. Vi sono: intolleranza al freddo, bradicardia, stitichezza ostinata, cute secca e fredda lievemente giallognola per deposito di carotene, riflessi torpidi, facile sonnolenza, bradipsichismo, bradilalia, bradipragia, discreto aumento di peso per ritenzione idrica e ridotto metabolismo, anemia, parestesie, turbe del ciclo mestruale e ridotta fertilità nella donna, capelli secchi-fragili-un po’ radi, cambiamenti del comportamento e di personalità, demenza e/o psicosi. Il mixedema, infiltrazione di mucopolisaccaridi di cute-sottocute-mucose e distretti viscerali, è incostante ma peculiare manifestazione dell’ipotiroidismo. Al mixedema è dovuta la pelle tesa al tatto, la voce bassa e rauca, il gonfiore peri-orbitale, la macroglossia. In soggetti ipotiroidei da lungo tempo a seguito di eventi scatenanti (malattia, trauma, esposizione al freddo per lungo tempo, assunzione di farmaci che deprimono il sistema nervoso centrale) si può avere coma detto mixedematoso. La diagnosi di coma mixedematoso deve essere pronta poiché la morte è piuttosto probabile se non si interviene prontamente.
AFFEZIONI
- Tiroidite di Hashimoto (tiroidite cronica autoimmune)
È la più frequente nella popolazione ed è la principale causa di ipotiroidismo. L’incidenza aumenta con l’età, il rapporto F/M è di 20:1. Come nel morbo di Basedow-Flajani- Graves possono associarsi altre condizioni autoimmuni (Morbo di Addison, diabete di tipo 1, artrite reumatoide, sindrome di Sjogreen). Può aversi gozzo uniforme o nodulare o non si ha alcuna modificazione. Non è raro il riscontro di ipertiroidismo nelle fasi iniziali della malattia.
- Tiroidite subacuta
Più frequente in autunno e primavera, molto probabilmente virale (influenza), più spesso tra i 30 e i 50 anni, interessa di più le donne. L’esordio è acuto con forte dolore alla parte anteriore del collo e febbre alta. Il dolore può irradiarsi a mandibola ed orecchie. Non raramente viene interpretata come faringite, otite, intenso mal di denti. Inizialmente vi è ipertiroidismo, poi ipotiroidismo, infine ritorno alla normalità. Di solito dura con fasi alterne 3-6 mesi, è di regola sufficiente il trattamento con FANS o corticosteroidi.
- Tiroidite linfocitaria silente
Interessa più spesso le donne nel periodo del post partum (entro 12-16 settimane). È silente perché non vi è dolore, è apprezzabile gozzo di entità variabile. Ad una iniziale fase di ipertiroidismo segue ipotiroidismo, quindi ritorno alla normalità. Dura pochi mesi, il trattamento richiede solitamente solo beta-bloccanti nella fase ipertiroidea ed eventuale terapia ormonale sostitutiva nella fase ipotiroidea. A volte l’ipotiroidismo persiste, pertanto controlli devono essere fatti nel tempo. Da tener presente che il problema si ripresenta in occasione di successive gravidanze.
- Ipotiroidismo iatrogeno
In caso di trattamento con radioiodio, chirurgia della tiroide, terapia radiante per cancro della laringe o linfoma, da farmaci.
- Ipotiroidismo da deficit di TSH o TRH
Solitamente da tumori o farmaci.
- Ipotiroidismo subclinico
È diffuso, particolarmente frequente tra gli anziani, sovente non diagnosticato perché i disturbi sono sfumati o vaghi o generici o atipici. In questi soggetti la terapia con tiroxina, solitamente a bassi dosi, migliora di molto la qualità di vita e rassicura i famigliari.
- Ipotiroidismo congenito
Si presenta pochi mesi dopo la nascita ed è caratterizzato in particolare da ritardo psicofisico (cretinismo). Le cause sono ambientali, materne, farmacologiche. La carenza di iodio ha un ruolo preminente. Attualmente è molto raro nei paesi evoluti per l’impiego di sale iodato e lo screening neonatale.
- Tiroidite suppurativa
Rara, da batteri (solitamente Gram positivi) o da miceti, in età giovanile. Si ha dolore acuto e grave al collo con ingrossamento settoriale della ghiandola, febbre elevata ed eritema. Una volta risolta (terapia antibiotica-drenaggio dell’ascesso) valutare per qualche tempo i livelli di T4, T3, TSH per possibili disfunzionalità della ghiandola.
- Tiroidite di Riedel
È rarissima, non nota la causa. Vi è importante fibrosi che interessa anche le strutture adiacenti ( muscoli, trachea, esofago, vasi, nervi). I disturbi peculiari sono di tipo compressivo con difficoltà alla deglutizione e alla fonazione. In termini di diagnosi differenziale bisogna considerare il carcinoma anaplastico. Il trattamento prevede la decompressione chirurgica e la tiroxina per l’ipotiroidismo
CARCINOMI TIROIDEI
Fattori di rischio:
radiazioni (bomba atomica, incidenti nucleari, terapia radiante locale), incremento del TSH di qualsiasi origine (carenza di iodio, fumo di sigaretta, deficit di selenio- ferro- vitamina A, alcuni alimenti come cavolo-cavolfiore-broccolo-rape-patate americane), genetici.
La gran parte si presentano come noduli asintomatici, la gran parte è raramente fatale.
Distinguiamo un carcinoma papillare (più frequente), uno follicolare, uno midollare e uno anaplastico (più raro).
- Carcinoma papillare
Solitamente tra i 30 e i 60 anni. Si estende ai linfonodi vicini, può dare metastasi polmonari.
- Carcinoma follicolare
Più comune tra gli anziani, più maligno del papillare, può dare metastasi a distanza.
- Carcinoma midollare
Ha origine dalle cellule C, spesso famigliare (mutazione genetica). Nonostante gli alti livelli di calcitonina la calcemia è solitamente contenuta. Le metastasi interessano i linfonodi vicini, a volte fegato, polmoni, ossa. Può associarsi feocromocitoma (tumore del surrene causa di ipertensione arteriosa stabile o a crisi parossistiche).
- Carcinoma anaplastico
Soprattutto negli anziani, lievemente più comune nelle donne. Si ha un ingrossamento rapido e doloroso della tiroide, le metastasi sono precoci localmente e a distanza. È nettamente il più maligno.
DIAGNOSI
Anamnesi – esame obiettivo.
Ipotiroidismo
Livelli di T4-T3 (diminuiti) e di TSH. Ricerca di anticorpi-antitiroide. Ecografia tiroidea, eventuale RM della regione ipotalamo-ipofisaria.
Ipertiroidismo
Livelli di T4-T3 (aumentati) e di TSH. Scintigrafia tiroidea (Fig. 2). Ecografia tiroidea.
Carcinomi
È un sospetto! La diagnosi è soprattutto strumentale e si avvale dell’ecografia (nodulo) e dell’esame istologico (prelievo mediante ago aspirato). L’esame citologico non distingue tra adenoma follicolare (benigno) e carcinoma follicolare, pertanto è sempre necessaria la chirurgia. La scintigrafia può essere opportuna per evidenziare altri foci di malattia. In considerazione del carattere genetico del cancro midollare è indispensabile effettuare lo screening dei famigliari.
TERAPIA
Ipertiroidismo
La terapia dipende dalla causa e dallo stato del paziente. Comporta fondamentalmente l’impiego di antitiroidei, beta bloccanti, radioiodio, chirurgia.
Ipotiroidismo
La terapia è fondamentalmente sostitutiva e prevede di solito l’impiego della tiroxina. La triiodiotironina trova impiego solitamente in urgenza (coma mixedematoso, traumi, infezioni, interventi chirurgici).
Carcinomi
Chirurgia, blocco TSH, radio e/o chemioterapia.
