L’emergenza è condizione di compromissione in atto delle funzioni vitali. Nell’urgenza non è propriamente in atto tale compromissione, ma è richiesta alta rapidità di trattamento poiché l’urgenza può in brevissimo tempo evolvere in emergenza.
La possibilità di dover dare soccorso medico è di tutti, poche ed essenziali nozioni su come comportarsi in caso di urgenza/emergenza sono già sufficienti per prestare un adeguato primo soccorso.
Di seguito:
- Arresto respiratorio
- Arresto cardiaco
- Rianimazione cardiopolmonare.
ARRESTO RESPIRATORIO
L’arresto respiratorio (AR) e l’arresto cardiaco sono eventi distinti anche se il primo evolve quasi sempre nel secondo, se non trattato. L’interruzione della respirazione oltre i 3-5 minuti può causare danni irreversibili agli organi, in particolare al cervello. Le condizioni che possono progredire verso l’AR sono:
- Ostruzione delle vie aeree
1) Inalazione di corpi estranei (oggetti, vomito, sangue);
2) edema (rigonfiamento) o spasmo della laringe;
3) infiammazioni di faringe, laringe, trachea;
4) tumori e traumi delle vie aeree superiori;
5) spasmo dei bronchi (broncospasmo);
6) polmonite;
7) edema o emorragia polmonare;
8) annegamento.
- Riduzione/perdita del riflesso nervoso centrale della respirazione
1) Ictus;
2) infiammazioni e tumori encefalici;
3) oppiacei e sedativi ipnotici, alcol compreso, assunti in dosi eccessive intenzionalmente o non intenzionalmente.
- Indebolimento/esaurimento dei muscoli della respirazione
1) Malattie neuromuscolari (miastenia, botulismo, polineurite);
2) curari;
3) acidosi metabolica e ipossiemia (i muscoli respiratori lavorando a regimi elevati si affaticano ed esauriscono).
Ricordo che i neonati al di sotto dei mesi 3 specialmente respirano attraverso il naso; una ostruzione nasale può compromettere la respirazione, quindi, in tal senso vanno anche valutati in caso di difficoltà respiratoria/AR. Ancora e a tutte le età una significativa alterazione dello stato cosciente può indurre ostruzione delle vie aeree alte per scivolamento della parte posteriore della lingua in faringe, per risolvere l’ostruzione si agisce sul capo (sua estensione, sollevamento del mento).
Prima dell’AR i soggetti possono mostrarsi agitati, confusi, tachicardici (frequenza dei battiti cardiaci elevata); il torace può presentare movimenti anormali e la respirazione essere debole, faticosa, non sincrona. Nel caso della presenza di un corpo estraneo ostruente nelle vie aeree il soggetto anche perché incapace di parlare può indicare con le dita il collo o portarsi le mani al collo. La cianosi (colorito bluastro di pelle e mucose) nell’AR imminente o nell’AR è di regola presente. È dovuta alla mancanza critica di O2 nel sangue, può tuttavia essere mascherata, quindi non essere visibile, in caso di anemia severa, intossicazione da monossido di carbonio, avvelenamento da cianuro. I neonati possono avere un AR senza alcuna manifestazione premonitrice (grave infezione, grave disturbo metabolico); così come, con poco preavviso, possono avere un AR i pazienti con malattie polmonari croniche (asma soprattutto). Situazioni che più facilmente possono richiedere l’intervento di chiunque in soccorso sono l’ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo e l’annegamento.
Nel caso di inalazione i corpi estranei, di solito, si fermano all’altezza delle corde vocali-anello cricoideo. Se la persona parla, tossisce, respira adeguatamente la manovra di Heimlich non deve essere fatta. Se l’ostruzione mette in pericolo la vita (il soggetto indica o si stringe la gola, non parla, non tossisce, non respira adeguatamente) la manovra va fatta: posizionarsi dietro la persona; circondare il tronco con le braccia; posizionare una mano chiusa a pugno tra ombelico e processo xifoideo dello sterno (metà strada); afferrare con l’altra mano il pugno; dare una valida spinta verso l’interno e l’alto tirando le braccia indietro e in alto; dare più spinte (percussioni) fino ad allontanare il corpo estraneo o fino a quando non si avverte che la persona ha un respiro adeguato. Se la persona perde conoscenza, senza esitare, iniziare la rianimazione cardiopolmonare (RCP). Le compressioni toraciche fatte in caso di RCP possono, anche esse, favorire la risoluzione dell’ostruzione. La bocca va sempre rapidamente esaminata per rimuovere qualsiasi materiale ben visibile con le dita.
Nei soggetti obesi e nelle donne gravide le spinte verranno fatte sul petto e non sull’addome. La manovra può indurre il vomito, non significa necessariamente che le vie aeree siano ritornate pervie. S’interviene sull’infante se non riesce a piangere, non parla o non produce suoni significativi (i più piccoli), non tossisce, non respira adeguatamente (retrazioni toraciche, stridore, cianosi). Nei bambini si attueranno 5 percussioni sul dorso e 5 percussioni addominali (Hemlich) alternando, fino a risoluzione, si dovrà applicare una pressione moderata, se necessario il soccorritore si dovrà inginocchiare. Nei neonati e lattanti si procederà alla percussione del dorso: tenere il bambino con il viso rivolto verso il basso sostenendolo con l’avambraccio e usando la propria coscia come supporto; con il palmo della mano libera dare fino a 5 colpi rapidi e precisi tra le scapole; esaminare la bocca, valutare.
Se non miglioramenti si procederà alla percussione del torace: appoggiare il bimbo sull’avambraccio con il viso rivolto verso l’alto e la testa più bassa del resto del corpo, usare la coscia come supporto; posizionare 2 dita della mano libera al centro dello sterno, appena sotto i capezzoli; dare 5 spinte con le dita, veloci e precise; esaminare la bocca, valutare. Se non risoluzione alternare 5 percussioni al dorso e 5 percussioni al torace fino a quando il materiale che ostruisce non viene rimosso o espulso o la respirazione riprende valida. Come nell’adulto, se l’infante perde conoscenza si procederà alla RCP.
L’annegamento è nel mondo tra le prime 10 cause di morte tra i bambini e i giovani. Al contrario di quanto si possa ritenere l’annegamento nelle piscine e nelle vasche ad idromassaggio è relativamente frequente. Sono a maggior rischio di annegamento le persone con QT lungo (malattia congenita del cuore), quelle che hanno assunto alcolici, droghe, sedativi e quelle che trattengono il respiro in acqua. La ridotta temperatura corporea dovuta ad immersione in acque fredde può, in caso di annegamento, avere un’azione protettiva preservando per maggior tempo le funzioni vitali. Oltre alla bassa temperatura dell’acqua aumentano la possibilità di sopravvivenza la giovane età e la non inalazione di sostanze corpuscolate o chimiche eventualmente presenti nell’acqua. La maggior parte degli annegati viene trovata in prossimità dell’acqua o in essa. Se l’annegato è in AR si deve iniziare la ventilazione con aria espirata (VAE), ventilazione bocca a bocca, ventilazione bocca a naso, ventilazione bocca a bocca-naso (nei neonati e bambini piccoli). Se il soggetto non reagisce alla VAE si procederà anche alle compressioni toraciche (RCP). Se ipotermici vanno subito riscaldati insistendo inizialmente sulla parte centrale del corpo piuttosto che su quella periferica. Ricordo che vi è la possibilità di una rianimazione ancora efficace in coloro che sono rimasti immersi in acqua fredda 1 ora o poco più.
ARRESTO CARDIACO
L’arresto cardiaco (AC) è la cessazione dell’attività contrattile efficace del cuore, ferma il flusso del sangue, priva gli organi di O2. Così definito, tuttavia, costituisce l’evento finale di tutte le gravi malattie e della vita stessa. Più propriamente l’AC è improvviso, molto alta la mortalità. Negli adulti è principalmente dovuto alle malattie del cuore tipicamente, ma non esclusivamente alle affezioni delle coronarie (vedi: Angina e infarto-parte prima, Angina e infarto-parte seconda). Nei bambini le cause cardiache di AC sono infrequenti, più spesso complica l’AR. Condizione particolare di AR-AC è la sindrome della morte improvvisa del lattante (fra le 2 settimane e l’anno di vita, aumentano la possibilità di averla la posizione prona, sulla pancia, la biancheria da letto soffice e/o voluminosa, gli ambienti troppo caldi o troppo freddi, la condivisione del letto). L’AC determina lesioni cellulari diffuse ed edema. A livello cerebrale l’edema è significativamente più nocivo perché la struttura del cranio gli permette poco spazio per espandersi e, quindi, l’azione compressiva è notevole e precoce. Essenziale per fermare/limitare i danni organici da AC è un rapido intervento che consiste nella RCP.
RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE (RCP)
“Nessuno deve essere rianimato senza che sia certa la necessità di doverlo fare”.
Sono sufficienti secondi per valutare l’esistenza di un AC. Il soggetto è in AC se:
- è incosciente (non reagisce a forti stimoli tattili e verbali);
- non respira (il torace non si espande, non vi sono movimenti a livello epigastrico, non si apprezza flusso di aria da bocca e naso, è possibile sentire un respiro anche minimo impiegando il dorso della mano);
- non ha attività cardiaca efficace (è cianotico e/o pallido, sono assenti i polsi; sono polsi di comune valutazione quello carotideo, femorale e radiale; l’ assenza del polso carotideo è il più importante dei segni, si trova facendo scorrere i polpastrelli del dito indice e medio dal pomo di Adamo indietro e lateralmente; nei bambini, specie nei più piccoli, la manovra di ricerca del polso carotideo può indurre spasmo della laringe meglio, quindi, cercare il polso femorale, il polso aortico addominale, l’impulso cardiaco al precordio).
La palpazione dei polsi deve essere continua per 10 secondi per poter riconoscere un polso molto bradicardico (frequenza dei battiti cardiaci bassissima); non bisogna, tuttavia, insistere nella ricerca dei polsi poiché si potrebbe perdere tempo prezioso. In caso di AR può esservi attività cardiaca, l’AC giunge solitamente entro 5, anche 10 minuti dall’AR. In caso di AC non vi è mai attività respiratoria.
“IL precoce inizio della rianimazione compresa la defibrillazione, quando indicata e se possibile, è fondamentale per il suo successo”. Le attività in caso di RCP sono Apertura via aerea – Massaggio cardiaco esterno (MCE) – Ventilazione con aria espirata (VAE).
In caso di AR e, in genere nei bambini, si inizia con la VAE, in caso di AC si inizia con il MCE. La VAE può presentare ostacoli: ripugnanza del contatto, paura di contrarre malattie infettive, incapacità di farla, presenza di traumi complessi del viso. Sono motivazioni valide, sarà corretto allora: chiedere aiuto e attivare i soccorsi (cose comunque da fare sempre), aprire la via aerea, procedere al MCE dopo valutazione. Il MCE è tecnica di relativo agevole apprendimento ed attuazione, tutti dovrebbero averne conoscenza, anche solo teorica.
Apertura via aerea
Soggetto in posizione supina (pancia in su), iper-estendere il capo poggiando una mano sulla fronte e sollevando il mento con l’altra mano. Nel motivato sospetto di trauma cervicale agire soltanto sul mento ed eventualmente estendere modestamente il capo. Se si riscontra la presenza di materiale estraneo in bocca rimuoverlo con le dita, con cautela.
Massaggio cardiaco esterno (mce)
Il cuore occupa una buona parte dello spazio tra sterno e colonna vertebrale. In caso di AC comprimendo abbastanza il torace si schiaccia il cuore tra sterno e colonna, così facendo il sangue viene spinto fuori dal cuore avendosi una minima circolazione sanguigna sistemica. Ultimata la compressione, per elasticità, il torace si espande e il cuore si riempie di sangue. Il MCE consiste in una sequenza di cicli, ciascuno dei quali è costituito da: compressione del torace e rilascio (pausa).
Procedimento: Soggetto da soccorrere su un piano rigido, in posizione supina (pancia in su), nell’infante vi possono essere variazioni. Individuare lo sterno: è osso del torace situato medialmente e anteriormente; longitudinale, misura nell’adulto circa 17 cm. La sua parte superiore è chiamata manubrio, quella media corpo, quella inferiore processo xifoideo; in alto si articola con le clavicole e ai lati con le coste. In alto, al limite inferiore del collo, è apprezzabile una fossetta, il giugulo, inferiormente limitata dal manubrio, da qui scorrendo con le dita si palpa l’intero osso.
Il MCE va effettuato circa sulla metà inferiore dello sterno sopra il processo xifoideo, è essenziale evitare il processo xifoideo. A tutte le età il MCE va fatto in tal punto, nel neonato per la piccolezza dello sterno e la posizione del cuore aiuta sapere che il punto del massaggio è appena al di sotto della linea immaginaria che unisce i due capezzoli. Nell’adulto sul punto poggiare il palmo della mano dominante; sul dorso di questa poggiare il palmo dell’altra mano; a braccia tese, usando l’intero peso del corpo e non solo la forza delle braccia in modo da ridurre la fatica, esercitare una pressione con la parte più vicina ai polsi del palmo delle mani, mantenere le dita sollevate per ridurre la possibilità di fratture così, anche, nella posizione alternativa a dita incrociate, la spinta deve realizzare un abbassamento di circa 5 cm; senza sollevare le mani rilasciare completamente la pressione (pausa). Nei bambini il MCE va fatto col palmo di una sola mano (con 2 se le dimensioni del bambino lo consentono), nei lattanti e nei neonati con la punta di 2 dita se il soccorritore è uno, con i pollici circondando il torace con le mani se i soccorritori sono due. A queste età la profondità della compressione sarà di un terzo circa del diametro antero-posteriore del torace. A tutte le età le compressioni saranno almeno 100 al minuto. Nell’adulto si attuano sempre 30 compressioni e 2 VAE (1 o 2 soccorritori). Nei bambini e nei lattanti si faranno 15 compressioni e 2 VAE se i soccorritori sono 2, 30 compressioni e 2 VAE se il soccorritore è 1. Nei neonati il rapporto compressioni/VAE è 3 a 1 sempre. È necessario verificare periodicamente l’eventuale ricomparsa di attività cardiaca
Ventilazione con aria espirata (VAE) L’aria che noi espiriamo contiene dal 16% al 18% di ossigeno, è sufficiente per la rianimazione purché la quantità d’aria inspirata venga aumentata. S’inizia con l’attività “apertura via aerea”, poi: inspirare profondamente; appoggiare la propria bocca sulla bocca del soggetto da rianimare (ventilazione bocca a bocca); soffiare (insufflazione polmonare), per prevenire la perdita d’aria dal naso chiudere le narici con le dita di una delle due mani; osservare se il torace si solleva; a torace sollevato arrestare l’insufflazione e allontanare la bocca; lasciare che il torace ritorni nella posizione iniziale.
Quando la ventilazione bocca a bocca non è possibile, eseguire la ventilazione bocca a naso: si cinge il naso con la propria bocca tenendo la bocca della persona chiusa durante l’insufflazione e aperta al termine di essa. Un fazzoletto sottile può giovare per superare la ripugnanza del contatto con la bocca o il naso.
Nei bambini è solitamente possibile la ventilazione bocca a bocca o bocca a naso. Nei lattanti e neonati la tecnica è analoga salvo che con la propria bocca bisognerà coprire insieme la bocca e il naso, bisognerà insufflare dolcemente e con una quantità d’aria inferiore. Sono in luoghi pubblici disponibili Defibrillatori Automatici Esterni (DAE) progettati in modo da permettere l’uso anche a persone senza conoscenze specifiche. Il loro impiego aumenta la possibilità di successo in caso di AC. Infatti nella maggioranza dei casi di AC si ha fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso (attività cardiache del tutto inefficaci), entrambe possono risolversi positivamente con l’impiego precoce del DAE. Il DAE riconosce autonomamente se vi è indicazione alla defibrillazione e guida l’attuazione dello shock elettrico. Bisogna, tuttavia, valutare con accortezza; se i soccorritori sono più di uno certamente tutte le azioni possono essere gestite al meglio (allertare i soccorsi, valutare, controllare, eseguire la RCP, defibrillare) senza interferire troppo sul fattore tempo di rilevanza essenziale.
È intuitivo che una conoscenza diffusa del primo soccorso è utile alla collettività. È altrettanto intuitivo che la scuola è la istituzione ideale per tale apprendimento. In tal senso bisognerebbe adoperarsi.
Silvestro Bevilacqua