INTRODUZIONE
Connettivo, interstizio, terza circolazione, circolazione interstiziale definiscono la stessa unità funzionale, ubiquitaria nell’organismo, che ha funzioni di scambio, sostegno strutturale, trasmissione e probabilmente altre ancora. Esso s’interpone ed è in equilibrio dinamico tra cellule di organi e tessuti e circolazione linfatica-sanguigna (vedi: Mesoterapia: cos’è? Quando farla?).
Le malattie del connettivo, diverse per sede ed estensione, sono caratterizzate da fatti infiammatori-degenerativi, presenza di autoanticorpi e condizioni favorenti la loro espressività quali sesso, età, stress, ambiente, familiarità, farmaci e sostanze come cloruro di vinile-idrocarburi aromatici. Qui trattati: Lupus eritematoso sistemico (LES), Polimiosite/Dermatomiosite, Sclerosi sistemica progressiva (SSP) o Sclerodermia, Sindrome di Sjogren, Connettivite mista.
Con qualche distinguo possono essere considerate malattie del connettivo la Fascite eosinofila, l’Artrite reumatoide e psoriasica (vedi: Artrite reumatoide e Artrite psoriasica), le vasculiti. Il connettivo, di fatto, per le sue peculiari caratteristiche è coinvolto, in diversa misura, in tutte le malattie e traumi.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) O LUPUS ERITEMATOSO DISSEMINATO
Nella gran maggioranza dei casi colpisce le donne, generalmente in età fertile, può, tuttavia, aversi in qualsiasi età, anche in neonati. È patologia autoimmune (vedi: Malattie autoimmuni).
L’artrite, solitamente non deformante, è frequentemente sintomo d’esordio con rigidità mattutina, dolorabilità/dolore e predilezione per le piccole articolazioni, può precedere di mesi-anni le altre manifestazioni. Quelle cutanee, non sempre presenti (lupus sine lupo) sono per lo più lesioni eritematose, tipico l’eritema a farfalla che coinvolge il dorso del naso e le guance simmetricamente.
Il fenomeno di Raynaud è possibile, consiste in crisi di ischemia delle dita di mani e piedi e a volte di naso e orecchie, caratterizzate da spiccato pallore e scatenate da freddo ed emozioni. L’alopecia generalizzata o locale è comune. Frequenti le ulcere della mucosa orale e del setto nasale. È frequente l’adenopatia (compromissione del tessuto linfoide), soprattutto nei più giovani. Nella maggior parte dei pazienti vi è compromissione renale, può avere carattere benigno e asintomatico o progressivo e grave.
Possibili gli aborti frequenti, nelle gravide che presentano anticorpi antifosfolipidi (Ac antifosfolipidi) il rischio di averli è superiore. In generale le trombosi vascolari ricorrenti sono maggiormente possibili in soggetti con Ac antifosfolipidi.
Un aumento della frequenza dei battiti del cuore (tachicardia) persistente/ricorrente è fatto di importanza diagnostica. La pericardite è più comune della miocardite e può essere sintomo d’esordio. A livello dei polmoni la pleurite, in genere secca con dolore e sfregamenti, è più frequente della polmonite, anch’essa è fatto di importanza diagnostica. Nel 10% dei pazienti vi è splenomegalia (ingrossamento della milza). L’interessamento del sistema nervoso causa cambiamenti nel carattere, epilessia, psicosi, neuropatie. Altre manifestazioni sono possibili.
S’intuisce che il LES è malattia proteiforme. Nelle forme paucisintomatiche o mono sintomatiche o in fase iniziale può non essere pensata. Bisogna in particolare considerarla in giovani donne con sintomi articolari, eritema cutaneo, febbre/febbricola, fenomeno di Raynaud, alopecia, fotosensibilità cutanea inusuale, lesioni frequenti della mucosa orale e nasale, tachicardia, pleuriti, proteinuria, leucopenia, anemia, trombocitopenia.
Miglior screening per LES è l’analisi in fluorescenza per la ricerca degli Ac antinucleo (ANA), si riscontra in più del 98% dei casi positività in genere a titolo superiore a 1:80. Sono possibili falsi positivi, possono essere presenti in altre patologie e anche in soggetti sani, la positività richiede, quindi, l’esecuzione di test più specifici.
Il LES è condizione in genere cronica, recidivante e imprevedibile, possono aversi remissioni che durano anche anni. La prognosi è oggi migliore grazie a diagnosi tempestiva e terapia. Il trattamento è diverso in caso di malattia contenuta e/o remittente e malattia grave. Nella prima eventualità si utilizzano di regola FANS e antimalarici, nella seconda corticosteroidi e immunosoppressori, eventualmente farmaci biologici. I pazienti vanno seguiti per la possibile aterosclerosi precoce, è opportuna terapia anticoagulante nei soggetti che presentano Ac antifosfolipidi. La gravidanza è da programmare in fase di remissione, se la paziente gravida presenta Ac antifosfolipidi le complicanze trombotiche possono essere prevenute somministrando corticosteroidi-aspirina a basse dosi o eparina.
Altre forme di Lupus sono il Lupus eritematoso discoide e il Lupus eritematoso cutaneo subacuto. Il Lupus discoide si caratterizza per il costante e spiccato interessamento cutaneo (placche di eritema che evolvono in cicatrici) e quello mucoso, della bocca in particolare. L’esposizione alla luce solare e ai raggi UV deve essere ridotta al minimo, utilizzando filtri forti. I farmaci impiegati sono corticosteroidi e antimalarici. Il Lupus cutaneo subacuto è di fatto un LES in cui il coinvolgimento della pelle è prevalente. Il trattamento è uguale a quello adottato nel LES.
POLIMIOSITE/DERMATOMIOSITE
Malattia del connettivo di probabile natura autoimmune, caratterizzata da alterazioni infiammatorie-degenerative dei muscoli (polimiosite) e frequentemente anche della cute (dermatomiosite). La malattia è meno rara di quanto si pensi, tuttavia meno comune del LES. Il rapporto donna-uomo è di 2:1. Può aversi a qualsiasi età, ma più spesso colpisce fra i 40-60 anni e i 5-15 anni. Quali eventi scatenanti sono considerati infezioni virali e tumori maligni (più spesso in caso di dermatomiosite), una suscettibilità genetica è probabile. Può manifestarsi in modo brusco o subdolo (più spesso). Debolezza muscolare e dolore spontaneo e/o provocato sono i sintomi che richiamano l’attenzione. Il paziente può avere difficoltà/impedimento a sollevare le braccia al di sopra delle spalle, salire le scale, assumere la posizione eretta da seduto, sollevare la testa dal cuscino. Vi possono essere difficoltà di parola, di deglutizione e rigurgito. La muscolatura di mani, piedi e volto non è coinvolta. Nel 30% dei pazienti vi è artralgia, solitamente non severa. Possono aversi fenomeno di Raynaud, febbre/febbricola, perdita di peso e compromissione di vario grado delle condizioni generali.
Le manifestazioni cutanee (dermatomiosite) sono per lo più eritemi rosso-violaceo, relativamente specifici della malattia sono il gonfiore periorbitale violaceo e le papule di Gottron a livello delle falangi. La malattia ha carattere cronico, remissioni lunghe, addirittura guarigioni si hanno in circa il 50% dei pazienti, in particolare nei bambini. Una grave e progressiva compromissione muscolare può rendere la prognosi negativa.
Gli esami di laboratorio sono utili, ma non strettamente specifici, gli Ac antinucleo (ANA) sono positivi in un discreto numero di pazienti. Creatinfosfochinasi (CPK)-aldolasi–SGOT mostrano livelli sierici elevati, il loro monitoraggio è indispensabile per seguire l’evoluzione e l’efficacia della terapia. La biopsia muscolare è dirimente, alla RM e alla EMG si possono apprezzare alterazioni muscolari tipiche.
I corticosteroidi sono largamente impiegati, a volte immunosoppressori, altri farmaci sono in studio. La risoluzione della malattia tumorale, quando presente, può indurre remissione o guarigione. Il più alto rischio di aterosclerosi richiede attenzione.
SCLEROSI SISTEMICA PROGRESSIVA (SSP) O SCLERODERMIA
Malattia cronica ad andamento lentamente progressivo, di probabile natura autoimmune che colpisce tipicamente il connettivo della cute. Circa 4 volte più frequente nelle donne, più comune nei soggetti di età compresa tra 20 e 50 anni, rara nei bambini.
La sintomatologia di esordio include il fenomeno di Raynaud, presente nel 95% dei casi, l’ispessimento graduale e la rigidità della pelle delle dita, comuni le ulcerazioni delle punte delle dita. La compromissione cutanea può giungere, infine, ad interessare l’intero corpo. Comune l’artralgia. Le localizzazioni interne più frequenti sono quelle a carico del digerente (disfagia-reflusso-malassorbimento-dolori addominali), del cuore, dell’apparato respiratorio, l’interessamento renale è raro, quasi sempre tardivo, a volte grave. La forma localizzata di sclerodermia o morfea costituisce una variante caratterizzata da solo interessamento cutaneo ed eventualmente scarsa e lenta progressione verso la forma generalizzata.
La SSP ha non raramente decorso benigno, da considerare che sono più comuni in questi pazienti le neoplasie della mammella e del polmone. Nella diagnostica di laboratorio vanno ricercati gli Ac antinucleo, gli Ac anticentromero, gli Ac anti-Scl-70. Il trattamento è soprattutto indirizzato al controllo dei sintomi e al contenimento della disfunzionalità d’organo. Impiegati farmaci vasoattivi, immunosoppressori, a volte biologici. È utile un peso corporeo sopra lo standard almeno del 5-10% ed è fondamentale evitare fumo ed esposizione al freddo.
SINDROME DI SJOGREN
Descritta nel 1933 dall’oftalmologo svedese HenriK Sjogren, è malattia cronica del connettivo autoimmune, relativamente frequente e con netta predilezione per il sesso femminile, solitamente donne di mezza età. In circa il 30% dei casi può associarsi ad altre condizioni autoimmuni, può a volte avere carattere genetico, con una frequenza 40 volte superiore alla norma i pazienti sviluppano linfomi non Hodgkin (vedi: Leucemie e linfomi). La diagnosi emerge tipicamente dalla triade sintomatologica: secchezza degli occhi-secchezza della bocca- artralgia (non costante). Può aversi interessamento cutaneo (porpora, alopecia, secchezza), del tratto respiratorio (tosse), dei nervi (modificata sensibilità, formicolii), dei reni (glomerulonefrite).
Anche in questa condizione può presentarsi il fenomeno di Raynaud. Le ghiandole salivari possono ingrossarsi e risultare dolenti, l’aumento di volume può essere asimmetrico, ma se molto accentuato può indicare tumore.
La diagnosi si avvale di esami oftalmologici (test di Schirmer) e delle ghiandole salivari, nelle donne può notarsi il segno del rossetto (il colore aderisce ai denti frontali), la ricerca di autoanticorpi ha limitata specificità. In termini di diagnosi differenziale considerare altre condizioni di sindrome sicca come invecchiamento, farmaci, sarcoidosi, stress, depressione.
La prognosi è di regola favorevole. Il trattamento è sintomatico, a volte corticosteroidi, ciclofosfamide, rituximab, antimalarici. È indicato assumere liquidi spesso, masticare gomme senza zuccheri, igiene orale attenta, lubrificanti oculari. L’ingrossamento improvviso e doloroso delle ghiandole salivari generalmente risponde bene all’impiego di impacchi caldi e analgesici.
CONNETTIVITE MISTA
Rara malattia autoimmune che colpisce tipicamente il sesso femminile con un rapporto di 9:1, dopo i 5 anni a tutte le età, con una età media d’insorgenza di 37 anni. Si caratterizza per la presenza di aspetti che simulano il LES, la sclerosi sistemica progressiva e la polimiosite. Il fenomeno di Raynaud è comune (85% dei casi) e può precedere le altre manifestazioni, possibili le ulcere digitali e un gonfiore diffuso alle mani con dita a salsiccia (caratterizzante se presente), comuni l’artralgia e l’astenia e dolorabilità muscolare. Possono aversi eritema cutaneo e alopecia. Relativamente caratterizzante, se c’è, la neuropatia del trigemino che può anche essere sintomo d’esordio. Un interessamento renale è presente in circa il 25% dei casi, solitamente a carattere benigno. Fino al 75% dei pazienti ha una compromissione polmonare che consiste in una interstiziopatia.
La prognosi dipende molto dai sintomi prevalenti, i pazienti hanno un aumentato rischio di aterosclerosi precoce, alcuni vanno incontro a remissioni spontanee di molti anni. La connettivite mista è l’unica malattia autoimmune la cui diagnosi è necessariamente e strettamente legata alla positività anticorpale, in particolare degli Ac-U1-RNP, tali anticorpi, tuttavia, sono presenti in altre malattie del connettivo, pertanto la valutazione opportunamente deve essere sempre complessiva. I pazienti devono essere attentamente seguiti nel tempo. La terapia è guidata dalle manifestazioni cliniche presenti e prevalenti, si avvale cioè dei presidi terapeutici impiegati nelle altre malattie del connettivo, scelti sulla base del quadro clinico.